Causas, síntomas, tratamiento, estadificación y pronóstico del melanoma

¿Qué es el melanoma?

Los melanomas malignos son cánceres que involucran células especializadas llamadas melanocitos. Los melanocitos tienen la capacidad única de producir el pigmento melanina y se pueden encontrar en la piel, las membranas mucosas, los ojos, las glándulas suprarrenales y el cerebro. Los melanomas tienen una tendencia peculiar a extenderse a sitios distantes (hacer metástasis) en una etapa temprana de crecimiento y a crecer de manera descontrolada en el nuevo sitio. Esto da como resultado daño en los órganos y finalmente la muerte. Cuando el melanoma se propaga desde su sitio original, se denomina melanoma metastásico. La incidencia de este tipo de cáncer ha aumentado recientemente y es la causa más común de muerte por cualquier enfermedad de la piel.

¿Qué causa el melanoma?

Como la mayoría de los cánceres, la causa del melanoma implica la interacción entre factores genéticos y ambientales. En general, se acepta que las mutaciones inducidas por la luz ultravioleta en los melanocitos son el factor ambiental más importante en la inducción de melanomas cutáneos. El hecho de que estos cánceres son difíciles de producir experimentalmente, así como su aparición en áreas del cuerpo en las que no se produce exposición a la luz, ha generado cierta controversia en cuanto a la causalidad. Los melanomas tienden a aparecer en la piel expuesta al sol en personas de piel clara. Por otro lado, existe una correlación entre la exposición a la luz solar según lo definido por la latitud de la tierra y la incidencia de melanoma. Por ejemplo, el melanoma es mucho más común en áreas soleadas, como Arizona, que en Seattle. Alrededor del 20% de los melanomas son producidos por mutaciones genéticas hereditarias. Algunos de estos genes han sido identificados. El resto parece deberse a cambios inducidos por la luz ultravioleta en los genes (eventos mutacionales).

¿Cuáles son los síntomas y signos de melanoma?

Los melanomas se presentan con mayor frecuencia en la piel normal, pero también pueden ocurrir ocasionalmente junto con un nevo benigno (marca de belleza o marca de nacimiento). La identificación de lesiones pigmentadas potencialmente malignas se recuerda mejor utilizando las primeras cinco letras del alfabeto de la siguiente manera:

• A para asimetría
• B por irregularidad en el borde
• C para multiplicidad de color
• D para diámetro mayor que ¼ de pulgada
• E para evolución (cambio) en el tamaño y / o forma

Los melanomas pueden ulcerarse y sangrar y ocasionalmente pueden causar picazón o ardor en estas lesiones. En resumen, los melanomas suelen ser pigmentados, asimétricos con respecto al color y la forma, y ​​tienden a agrandarse o cambiar con el tiempo. La presencia o ausencia de folículos pilosos no tiene importancia. La aparición de estos cánceres ha dado lugar a una serie de términos que son algo confusos y tienen una importancia clínica limitada. Incluyen melanoma de propagación superficial, melanoma nodular, melanoma in situ, melanoma acrolentiginoso y melanoma lentigo maligno.

El melanoma metastásico produce efectos dependiendo del órgano afectado. En el cerebro, puede causar dolores de cabeza y convulsiones. En los pulmones, causa dificultad para respirar y malestar general. En los huesos, causa dolor y fracturas óseas. Puede afectar cualquier área del cuerpo. Aunque es raro, los melanomas pueden surgir en otros tejidos además de la piel en cualquier sitio que contenga melanocitos. Esto incluye el ojo (melanomas uveales), la mucosa (tejidos genitales u orales) y el cerebro.

¿Cuáles son los factores de riesgo para el melanoma?

• Tener piel clara
• Vivir más cerca del ecuador.
• Tener una gran cantidad de nevos (lunares)
• Tener antecedentes personales o familiares de melanoma
• El "síndrome de nevo displásico", caracterizado por una predisposición hereditaria a desarrollar numerosos lunares grandes, pigmentados irregularmente.
• La presencia de un lunar congénito muy grande (presente al nacer) (nevo congénito del tronco de baño)

¿Cuándo debería alguien buscar atención médica para lesiones cutáneas sospechosas?

Existen muchos tipos de lesiones pigmentadas benignas que normalmente se encuentran en la piel. Algunos están presentes desde el momento del nacimiento (congénitos) mientras que otros se desarrollan después del nacimiento. Comúnmente, estos se conocen como "lunares". En pacientes más jóvenes, la mayoría de las lesiones pigmentadas son nevos melanocíticos compuestos de melanocitos benignos que crecen en nidos o grupos dentro de la piel. El número promedio de estas lesiones es de 30-35 por persona en razas de piel clara. No es raro que tales lesiones continúen surgiendo hasta los 35 años de edad. Las personas mayores tienen predominantemente lesiones pigmentadas no melanocíticas llamadas queratosis seborreicas, que surgen en la capa más superficial de la piel y tienden a continuar apareciendo durante la vida adulta. Los lentígenos y las pecas son otras lesiones lentiginosas benignas que pueden confundirse con melanoma. Distinguir estas lesiones benignas de las más siniestras puede ser difícil. Cualquier lesión asimétrica (color o borde) que cambie, especialmente si está sangrando, irritada o sintomática, debe ser examinada por un médico. El autoexamen o el examen regular realizado por otra persona importante puede ser un activo valioso en la detección temprana.

¿Qué especialidades de los médicos tratan y diagnostican el melanoma?

El melanoma primario localizado es frecuentemente diagnosticado y tratado por dermatólogos, cirujanos plásticos y ocasionalmente médicos de atención primaria. Si el melanoma es más avanzado o invasivo o muestra signos de metástasis potenciales, se consulta a los médicos que se especializan en el tratamiento del cáncer avanzado (oncólogos quirúrgicos y / o médicos).

¿Cómo diagnostican los especialistas el melanoma?

El diagnóstico de melanoma se sospecha cuando una lesión cutánea exhibe algunos o todos los criterios descritos en la sección de síntomas y signos anterior. Los melanomas pueden desarrollarse en cualquier área de la piel, incluso

• las Palmas,
• suelas,
• cuero cabelludo y
• debajo de las uñas

Recientemente, se han desarrollado dispositivos portátiles, que utilizan aumento y luz polarizada, lo que puede mejorar la detección de lesiones pigmentadas peligrosas (dermatoscopia). Las lesiones sospechosas son extirpadas quirúrgicamente por el médico en su totalidad, si es posible, y enviadas a un patólogo experto en la interpretación microscópica de la enfermedad de la piel. El diagnóstico se realiza cuando el patólogo identifica ciertas características microscópicas. Ocasionalmente, ciertas lesiones pueden no exhibir criterios suficientes para calificar como melanomas, pero pueden ser lesiones "límite". Luego, el patólogo puede sugerir que tales lesiones preocupantes se vuelvan a extirpar con un margen de tejido normal que rodea el sitio de escisión.

Si se hace el diagnóstico de melanoma, el patólogo también describirá su grosor en milímetros, qué tan profundo ha penetrado en la piel, si hay alguna invasión de nervios o vasos sanguíneos, y estimará su actividad mitótica. Ahora se encuentran disponibles nuevas pruebas moleculares de la expresión del gen del melanoma (DecisionDx-Melanoma) que pueden ayudar en la identificación de tumores con probabilidad de metástasis tempranas. Estas pruebas podrían ayudar a guiar las opciones de tratamiento.

Una guía de imágenes para el cáncer de piel

¿Cómo determinan los médicos la etapa de un melanoma? ¿Qué son los tratamientos para el melanoma?

El tratamiento del melanoma depende de la etapa de la enfermedad en el momento del diagnóstico. La estadificación es una técnica que se usa a menudo para clasificar varios tipos de cáncer de acuerdo con la extensión del cáncer con la esperanza de que esto ayude al médico a predecir el comportamiento de la enfermedad y seleccionar el mejor tratamiento.

• Etapa 0: se trata de melanomas confinados únicamente dentro de la epidermis y que no han penetrado debajo de la membrana basal, lo que se conoce como "melanoma in situ" o lentigo maligno. Los tumores delgados de este tipo deben extirparse con márgenes circundantes de piel normal de aproximadamente 1 cm si es posible. Ocasionalmente, puede ser difícil estimar visualmente la extensión de este tipo de tumor. Algunos cirujanos dermatológicos recomiendan el uso de cirugía micrográfica con control de secciones congeladas (cirugía de Mohs) utilizando tintas especiales para asegurar la extirpación completa de tumores con márgenes confusos.
• Etapa 1: estos melanomas (lesiones de ≤1 mm de grosor) no han hecho metástasis. Los melanomas en etapa 1 generalmente solo requieren la extirpación quirúrgica del tumor con un margen de 2 cm de tejido normal. Si el tumor se ha ulcerado o si las células se están dividiendo rápidamente, patológicamente el tumor puede clasificarse como estadio IB.
• Etapa II: estos son tumores de melanoma que tienen 1-2 mm y pueden estar ulcerados pero sin evidencia de diseminación más allá de la lesión primaria.
• Etapa III: estos son tumores de melanoma de cualquier grosor que se han diseminado localmente a la piel adyacente o a los ganglios linfáticos drenantes locales.
• Etapa IV: estos son tumores de melanoma que se han diseminado a sitios distantes.

Los tumores más gruesos o los tumores que parecen haberse extendido a otras partes del cuerpo tienen un pronóstico mucho peor. Para melanomas de espesor intermedio (generalmente ≥ 1 mm) sin evidencia de diseminación metastásica, se ha desarrollado una técnica llamada biopsia de ganglio linfático centinela, que es útil para predecir la progresión de la enfermedad. Esto se realiza inyectando un marcador radiactivo y / o un tinte en el sitio del tumor y localizándolo hasta los ganglios linfáticos locales que drenan el sitio del cáncer. Una vez identificados, estos ganglios linfáticos son extirpados y examinados por el patólogo para determinar si han sido invadidos por el melanoma. La falta de invasión es una buena señal. A menudo es deseable enviar porciones del melanoma para pruebas genéticas para determinar si posee una o más mutaciones que pueden hacerlo susceptible a ciertos medicamentos. Por ejemplo, las mutaciones en BRAF y MEK, dos genes importantes en la ruta MAPK / ERK (controla la proliferación celular), a menudo son susceptibles a los medicamentos que inhiben estas vías. Para los pacientes cuyos tumores no contienen estos dos genes mutados, los avances en inmunoterapia, en particular los inhibidores dirigidos a la proteína 4 asociada a linfocitos T citotóxicos (CTLA-4), la proteína de muerte celular programada 1 (PD-1) y el ligando de muerte programada 1 (PD-L1) han mostrado una promesa sustancial en la prolongación de la vida.

Una vez que un melanoma ha hecho metástasis para drenar los ganglios linfáticos regionales o para sitios más distantes, las opciones de tratamiento se vuelven más complicadas y los buenos resultados se vuelven menos comunes. Dichos tratamientos para el melanoma metastásico incluyen los siguientes:

• La disección regional de ganglios linfáticos no parece disminuir significativamente la tasa de mortalidad por melanoma, pero puede ofrecer efectos paliativos.
• El peginterferón alfa 2-b (Sylatron) parece prolongar los períodos libres de melanoma, pero no prolonga la supervivencia general.
• La aldesleukina es una proteína genéticamente modificada (IL-2) aprobada para el tratamiento del melanoma metastásico avanzado en 1998. Ha sido suplantada por inmunoterapias más eficaces que se enumeran a continuación.
• La radioterapia es útil para paliar las metástasis cerebrales y óseas.
• Nuevas opciones locales y sistémicas
  • T-VEC (Imlygic) recibió la aprobación de la FDA en 2015 es un virus del herpes simple tipo 1 genéticamente modificado diseñado para replicarse dentro de los tumores, causando la ruptura de los tumores (muerte celular). Parece útil en el tratamiento de las lesiones metastásicas locales, especialmente en la piel, pero no hay evidencia convincente de que tenga mucho efecto sobre la metástasis a órganos importantes.
  • La combinación Ipi + Nivo (Ipilimumab + Nivolumab) son inhibidores de puntos de control que recibieron la aprobación de la FDA en 2015 en función de las tasas de respuesta mejoradas y la supervivencia libre de progresión en pacientes tratados previamente. El nivolumab (Opdivo) fue aprobado en 2015 como una terapia de primera línea para pacientes con melanoma que no tienen una mutación BRAF V600 positiva. Funcionan al bloquear la capacidad de las células de melanoma de suprimir la respuesta inmunitaria linfocítica del paciente.
  • El pembrolizumab (Keytruda), otro inhibidor del punto de control, recibió la aprobación en 2014 para demostrar respuestas en pacientes cuya enfermedad ha progresado después de ipilimumab y, si BRAF V600 es mutante positivo, también un inhibidor de BRAF.
  • Ipilimumab (Yervoy), un estimulador de linfocitos T, fue aprobado en 2011 y produjo una mejora en la supervivencia general en pacientes con melanoma avanzado tratado o no tratado previamente.
  • Se demostró que vemurafenib y dabrafenib en combinación logran una alta tasa de respuesta tumoral rápida (aproximadamente 50%) en pacientes portadores de la mutación BRAF V600E y una mejora sustancial en la supervivencia general.
  • El cobimetinib (Cotellic) y el vemurafenib (Zelboraf) pueden tratar a las personas con melanoma irresecable o metastásico BRAF V600E o V600K con mutación positiva.
  • Trametinib (Mekinist) y dabrafenib (Tafinlar) tratan a pacientes con melanoma avanzado BRAF V600E o mutación V600K que es irresecable o metastásico.

Estas nuevas terapias inmunoestimulantes adyuvantes se están estudiando activamente en ensayos clínicos. Están asociados con una serie de efectos secundarios graves que pueden limitar en cierta medida la amplia aplicación. Esta es solo una fracción de las opciones de medicamentos disponibles para el tratamiento del melanoma metastásico. La elección de la mejor opción requiere la consulta con un oncólogo médico experimentado.

Seguimiento de melanoma

Una vez que un melanoma ha sido diagnosticado y tratado, es importante que un médico vea al paciente regularmente. Esto es para

1. monitorización del paciente por melanoma metastásico;
2. monitoreo de nuevos melanomas;
3. Se utilizan diversas modalidades de diagnóstico para controlar el progreso del melanoma metastásico, incluyendo radiografías de tórax, tomografía computarizada, resonancia magnética y exploración PET; y
4. biopsia de cualquier masa cutánea sospechosa.

¿Cuál es el pronóstico del melanoma?

El pronóstico está más relacionado con el grosor del melanoma medido por el patólogo. Otros factores de importancia incluyen

• la profundidad anatómica de la penetración
• ulceración
• actividad mitótica (tasa de división celular),
• estudios de expresión génica, y
• etapa del melanoma.

Es por eso que es de gran importancia eliminar todo el melanoma en su etapa más temprana para evitar la posibilidad de diseminación metastásica, así como determinar el grosor exacto del tumor.

Además, hay disponibles nuevas pruebas genéticas que pueden ayudar a predecir la sensibilidad de un tumor en particular de una variedad de regímenes farmacológicos. Por ejemplo, es probable que los pacientes cuyo melanoma expresa una mutación BRAF respondan a vemurafenib y dabrafenib con una prolongación sustancial de la supervivencia general. Otras mutaciones significan que otras drogas tienen más probabilidades de ser efectivas.

¿Cuáles son las tasas de supervivencia del melanoma?

Las tasas de supervivencia del melanoma a 10 años, según la etapa, son las siguientes:

• Etapa I: 85% -96%
• Etapa II: 57% -67%
• Etapa III: 24% -68%
• Etapa IV: 10% -15%

¿Es posible prevenir el melanoma?

Existe un acuerdo general de que la luz ultravioleta es la principal causa ambiental de la mayoría de los melanomas cutáneos. Evitar la exposición a la luz ultravioleta al eliminar tomar el sol (con fines cosméticos, incluido el bronceado artificial), usar ropa adecuada y usar protectores solares efectivos son métodos prudentes para prevenir el melanoma, así como la mayoría de los otros tipos de cáncer de piel y fotoenvejecimiento. Las preocupaciones sobre la deficiencia de vitamina D se superan al tomar suplementos que contienen al menos 1, 000 UI de vitamina D por día.

Para más información sobre el melanoma

Coalición para el cuidado del melanoma
http://www.melanomacare.org/