Choque: síntomas, causas y tratamiento del trauma.

Datos sobre el choque

• La palabra shock es utilizada de manera diferente por la comunidad médica y el público en general. La connotación del público es una reacción emocional intensa ante una situación estresante o malas noticias. La definición médica de shock es muy diferente.
• Médicamente, el shock se define como una condición en la que los tejidos del cuerpo no reciben suficiente oxígeno y nutrientes para permitir que las células funcionen.
• En última instancia, esto conduce a la muerte celular, progresa a insuficiencia orgánica y, finalmente, si no se trata, falla y muerte de todo el cuerpo.

Como funciona el cuerpo

• Las células necesitan dos cosas para funcionar: oxígeno y glucosa. Esto permite que las células generen energía y realicen sus trabajos específicos.
• El oxígeno en el aire ingresa al cuerpo a través de los pulmones. Las moléculas de oxígeno cruzan desde los alvéolos de los pulmones hacia los vasos sanguíneos más pequeños, los capilares, y son captados por los glóbulos rojos y unidos a las moléculas de hemoglobina.
• Los glóbulos rojos son empujados a través del cuerpo por las acciones del corazón que bombea y entregan el oxígeno a las células en todos los tejidos del cuerpo.
• Luego, la hemoglobina recoge dióxido de carbono, el producto de desecho del metabolismo, que luego se lleva de vuelta a los pulmones y se exhala en el aire. Todo el ciclo comienza de nuevo.
• La glucosa se genera en el cuerpo a partir de los alimentos que comemos. La glucosa viaja en el torrente sanguíneo y utiliza una molécula de insulina para "abrir la puerta", donde luego ingresa a la célula para proporcionar energía para el metabolismo celular.

Causas de choque

Cuando las cosas van mal

Si las células se ven privadas de oxígeno, en lugar de utilizar el metabolismo aeróbico (con oxígeno) para funcionar, las células utilizan la vía anaeróbica (sin oxígeno) para producir energía. Desafortunadamente, el ácido láctico se forma como un subproducto del metabolismo anaeróbico. Este ácido cambia el equilibrio ácido-base en la sangre, haciéndolo más ácido y puede conducir a una situación en la que las células comienzan a filtrar sustancias químicas tóxicas en el torrente sanguíneo, lo que daña las paredes de los vasos sanguíneos. El proceso anaeróbico en última instancia conduce a la muerte de la célula. Si mueren suficientes células, los órganos comienzan a fallar, y el cuerpo comienza a fallar y, finalmente, se produce la muerte.

Piense en el sistema cardiovascular del cuerpo como similar a la bomba de aceite en su automóvil. Para un funcionamiento eficiente, la bomba eléctrica debe funcionar para bombear el aceite, debe haber suficiente aceite y las líneas de aceite deben estar intactas. Si alguno de estos componentes falla, la presión del aceite cae y el motor puede dañarse. En el cuerpo, si el corazón, los vasos sanguíneos o el torrente sanguíneo (circulación) fallan, con el tiempo, se produce la muerte.

Donde las cosas van mal

El sistema de suministro de oxígeno a las células del cuerpo puede fallar de varias maneras.

• La cantidad de oxígeno en el aire que se inhala puede disminuirse.
• Los ejemplos incluyen respirar a gran altitud o envenenamiento por monóxido de carbono.

El pulmón puede estar lesionado y no poder transferir oxígeno al torrente sanguíneo. Ejemplos de causas incluyen:

• neumonía (una infección del pulmón),
• insuficiencia cardíaca congestiva (el pulmón se llena de líquido o edema pulmonar), o
• trauma con colapso o hematomas en el pulmón, o
• embolia pulmonar.

Es posible que el corazón no pueda bombear adecuadamente la sangre a los tejidos del cuerpo. Los ejemplos de estas causas incluyen:

• Ataque cardíaco en el que se pierde tejido muscular y el corazón no puede latir tan fuerte y bombea sangre por todo el cuerpo.
• Una alteración del ritmo del corazón ocurre cuando el corazón no puede latir de manera coordinada.
• Inflamación del saco alrededor del corazón (pericarditis) o inflamación del músculo cardíaco debido a infecciones u otras causas, en las cuales se pierden las capacidades de latido efectivas del corazón.

Es posible que no haya suficientes glóbulos rojos en la sangre. Si no hay suficientes glóbulos rojos (anemia), no se puede administrar suficiente oxígeno a los tejidos con cada latido cardíaco. Los ejemplos de causas pueden incluir:

• sangrado agudo o crónico,
• incapacidad de la médula ósea para producir glóbulos rojos, o
• El aumento de la destrucción de glóbulos rojos por el cuerpo (un ejemplo, la enfermedad de células falciformes).

Es posible que no haya suficientes otros líquidos en los vasos sanguíneos. El torrente sanguíneo contiene las células sanguíneas (rojo, blanco y plaquetas), plasma (que es más del 90% de agua) y muchas proteínas y productos químicos importantes. La pérdida de agua corporal o la deshidratación pueden causar conmoción.

Es posible que los vasos sanguíneos no puedan mantener suficiente presión dentro de sus paredes para permitir que la sangre se bombee al resto del cuerpo. Normalmente, las paredes de los vasos sanguíneos tienen tensión para permitir que la sangre se bombee contra la gravedad a áreas por encima del nivel del corazón. Esta tensión está bajo el control del sistema nervioso central inconsciente, equilibrado entre la acción de dos sustancias químicas, la adrenalina (epinefrina) y la acetilcolina. Si el sistema de adrenalina falla, las paredes de los vasos sanguíneos se dilatan y la sangre se acumula en las partes del cuerpo más cercanas al suelo (extremidades inferiores), y puede ser difícil regresar al corazón para ser bombeado alrededor del cuerpo.

Dado que uno de los pasos en la cascada de eventos que causan shock es el daño a las paredes de los vasos sanguíneos, esta pérdida de integridad puede hacer que los vasos sanguíneos pierdan líquido, lo que conduce a la deshidratación, lo que inicia un círculo vicioso de empeoramiento del shock.

Choque hipovolémico y hemorrágico

Shock hipovolémico

Es necesario que haya suficientes glóbulos rojos y agua en la sangre para que el corazón empuje los líquidos dentro de los vasos sanguíneos. Cuando el cuerpo se deshidrata, puede haber suficientes glóbulos rojos, pero el volumen total de líquido disminuye y la presión dentro del sistema disminuye. El gasto cardíaco es la cantidad de sangre que el corazón puede bombear en un minuto. Se calcula como el volumen sistólico (cuánta sangre puede latir cada latido del corazón) multiplicado por la frecuencia cardíaca (qué tan rápido late el corazón cada minuto). Si hay menos sangre en el sistema para bombear, el corazón se acelera para tratar de mantener estable su producción.

El agua constituye el 90% de la sangre. Si el cuerpo se deshidrata porque se pierde agua o la ingesta de líquidos es inadecuada, el cuerpo intenta mantener el gasto cardíaco haciendo que el corazón lata más rápido. Pero a medida que aumentan las pérdidas de líquido, los mecanismos de compensación del cuerpo fallan y puede producirse un shock.

El choque hipovolémico (hipo = bajo + vémico = volumen) debido a la pérdida de agua puede ser el punto final de muchas enfermedades, pero el elemento común es la falta de líquido dentro del cuerpo.

La gastroenteritis puede causar una pérdida significativa de agua por vómitos y diarrea, y es una causa común de muerte en países del tercer mundo. El agotamiento por calor y el golpe de calor son causados ​​por la pérdida excesiva de agua a través del sudor mientras el cuerpo intenta enfriarse. Los pacientes con infecciones pueden perder cantidades significativas de agua al sudar. Las personas con diabetes que tienen cetoacidosis diabética pierden una cantidad significativa de agua debido a la elevación del azúcar en la sangre que hace que el exceso de agua se excrete en la orina.

En última instancia, en el shock hipovolémico, el paciente no puede reemplazar la cantidad de líquido que se perdió al beber suficiente agua, y el cuerpo no puede mantener la presión arterial y el gasto cardíaco. En todos los estados de shock, cuando las células comienzan a funcionar mal, los productos de desecho se acumulan, comienza una espiral descendente de muerte celular, se produce un aumento de la acidosis y un empeoramiento del entorno corporal conduce a una mayor muerte celular y, en última instancia, falla orgánica.

Choque hemorrágico

Un subconjunto de shock hipovolémico ocurre cuando hay un sangrado significativo que ocurre relativamente rápido. El trauma es el ejemplo más común de sangrado o hemorragia, pero el sangrado puede ocurrir por afecciones médicas como:

• El sangrado del tracto gastrointestinal es común; Los ejemplos incluyen úlceras de estómago o duodenales, cánceres de colon o diverticulitis.
• En las mujeres, puede producirse un sangrado excesivo del útero.
• Las personas con cáncer o leucemia tienen el potencial de sangrar espontáneamente de una variedad de fuentes si su hígado no produce suficientes factores de coagulación.
• Los pacientes que toman anticoagulantes (medicamentos anticoagulantes) también pueden sangrar en exceso.

La pérdida de sangre tiene dos efectos en el cuerpo. Primero, hay una pérdida de volumen dentro de los vasos sanguíneos a bombear (ver shock hipovolémico) y segundo, se produce una capacidad reducida de transporte de oxígeno debido a la pérdida de glóbulos rojos. De lo contrario, las personas sanas pueden perder hasta el 20% de su volumen de sangre (aproximadamente el doble de la cantidad que una persona dona en un impulso de sangre) sin volverse sintomático con debilidad, aturdimiento, presión arterial baja o falta de aliento.

El tratamiento del shock hemorrágico depende de la causa. Encontrar y controlar la fuente de sangrado es de suma importancia. Los líquidos intravenosos se usan para ayudar con la reanimación para aumentar el volumen de líquido dentro del espacio de los vasos sanguíneos, pero la transfusión de sangre no siempre es obligatoria. Si se controla el sangrado y el paciente se vuelve más estable, la médula ósea puede reponer los glóbulos rojos que se perdieron.

Si el recuento de glóbulos rojos en la sangre disminuye gradualmente con el tiempo, ya sea por sangrado o por la incapacidad del cuerpo para producir suficientes glóbulos rojos nuevos, el cuerpo puede ajustarse a los niveles más bajos para mantener una perfusión celular adecuada, pero la tolerancia al ejercicio del individuo puede disminuir Esto significa que pueden desempeñarse bien en las actividades diarias normales, pero descubren que el ejercicio de rutina o las actividades domésticas provocan debilidad o falta de aliento. El tratamiento depende del diagnóstico subyacente, ya que no es un problema de fluidos totales como en el shock hipovolémico.

Choque cardiogénico, neurogénico e hipoglucémico

Shock cardiogénico

Cuando el corazón pierde su capacidad de bombear sangre al resto del cuerpo, la presión arterial disminuye. Aunque puede haber suficientes glóbulos rojos y oxígeno, no pueden llegar a las células que los necesitan.

El corazón es un músculo en sí mismo y necesita suministro de sangre para funcionar. Cuando ocurre un ataque cardíaco, se pierde el suministro de sangre a una parte del corazón, y eso puede aturdir e irritar el músculo cardíaco, de modo que no puede latir con un apretón adecuado para empujar la sangre hacia el resto del cuerpo. Esto disminuye el volumen sistólico y cae el gasto cardíaco.

El tratamiento incluye tratar de restablecer el suministro de sangre y el uso de medicamentos para soportar la presión arterial. En circunstancias más graves, se pueden usar máquinas para ayudar al corazón a soportar la presión arterial.

Choque neurogénico

Hay músculos involuntarios dentro de las paredes de los vasos sanguíneos que mantienen la presión para que el volumen dentro de las paredes de los vasos sea constante incluso si el cuerpo cambia de posición contra la gravedad. Un ejemplo es cuando te levantas de la cama por la mañana. Si sus vasos sanguíneos no se apretaran un poco más, la gravedad haría que la sangre fluya hacia sus pies, la parte más baja de su cuerpo, lejos de su cerebro, y podría desmayarse. La compresión se mantiene mediante señales de los nervios en el tronco simpático, un largo haz de fibras que se extiende desde el cráneo hasta el coxis junto a la columna vertebral.

En las lesiones cerebrales o espinales, el tronco simpático deja de funcionar y los vasos sanguíneos se dilatan y provocan que la sangre se acumule lejos del corazón. Como no hay suficiente sangre regresando al corazón, el corazón tiene dificultades para bombear sangre a través del cuerpo.

El tratamiento incluye líquidos y medicamentos para aumentar el tono en las paredes de los vasos sanguíneos.

Choque hipoglucémico e hiperglucemia

Los niveles altos o bajos de azúcar en la sangre casi siempre están asociados con la diabetes. En las personas con diabetes, el cuerpo no produce suficiente insulina para permitir que la glucosa ingrese a las células para el metabolismo aeróbico, o las células son resistentes a los efectos de la insulina. Como tratamiento, se debe inyectar insulina, o se deben tomar medicamentos para aumentar la menor sensibilidad a la insulina del cuerpo. Debe haber un equilibrio entre la cantidad de medicamento que se toma y la cantidad de comida que se consume.

Si no se ingiere suficiente comida, entonces el azúcar en la sangre cae ( hipoglucemia ) y no hay glucosa disponible para ingresar a las células, incluso si hay suficiente insulina para permitir que la glucosa ingrese a las células. El cerebro es muy susceptible a los niveles bajos de azúcar en la sangre, y el coma tiene un inicio muy rápido. El tratamiento es proporcionar azúcar. Si la persona está lo suficientemente despierta para tragar, se usa una solución de azúcar por vía oral, de lo contrario, se proporcionan líquidos intravenosos que contienen glucosa. Si la falta de azúcar fue de corta duración, la persona se despertará casi inmediatamente después del tratamiento. Si los niveles de azúcar en la sangre permanecen bajos durante períodos prolongados, la capacidad del cerebro para recuperarse se pierde potencialmente.

Cuando los niveles de azúcar en la sangre caen en espiral fuera de control, existe el riesgo de una deshidratación y shock significativos. Si no hay suficiente insulina en el torrente sanguíneo, las células no pueden usar la glucosa presente y, en cambio, recurren a un metabolismo anaeróbico alternativo para generar energía. Debido a que la glucosa no puede ingresar a las células que se utilizarán, la hiperglucemia (hiper = alta + glu = azúcar = emia) ocurre a medida que el nivel de glucosa se acumula en el torrente sanguíneo. Los riñones intentan excretar el exceso de azúcar, pero debido a los gradientes de concentración química entre la sangre y la orina, también se pierden cantidades significativas de agua. El cuerpo se deshidrata rápidamente y la presión arterial baja, disminuyendo el flujo sanguíneo a las células. Las células que ahora carecen de glucosa en su interior ahora carecen de oxígeno y pasan al metabolismo anaeróbico, lo que provoca la acumulación de productos de desecho ácido. El exceso de ácido en el cuerpo cambia el metabolismo de todos los órganos, lo que dificulta el uso de oxígeno. Las condiciones continuarán empeorando hasta que se administre insulina y líquidos significativos al paciente.

Choque anafiláctico

Cuando el cuerpo desarrolla una reacción alérgica a algún químico o sustancia externa, puede activar su sistema inmunológico para combatir esa sustancia. En ocasiones, puede haber una respuesta excesiva y múltiples sistemas de órganos en el cuerpo pueden verse afectados y fallar. Esto se conoce como anafilaxia. Los mastocitos y los basófilos (un tipo de glóbulo blanco) que contienen histamina se vuelven inestables y pierden su contenido para afectar los músculos de los pulmones, el corazón y los vasos sanguíneos. Estos son músculos lisos que forman parte del sistema regulador del cuerpo y no están bajo control consciente.

• Los músculos que rodean los bronquios entran en espasmo y causan sibilancias y falta de aliento.
• Los músculos que rodean los vasos sanguíneos se dilatan, lo que hace que disminuya la presión arterial.
• La histamina también causa enrojecimiento de la piel, urticaria (urticaria), vómitos y diarrea.
• Una variedad de mecanismos hacen que el músculo cardíaco bombee débilmente y que los vasos sanguíneos pierdan líquido.

La combinación de estos efectos disminuye el flujo sanguíneo y el suministro de oxígeno a las células del cuerpo y puede provocar un shock.

Las causas más comunes de shock anafiláctico incluyen reacciones alérgicas a los alimentos (especialmente maní), antibióticos y picaduras de abejas y avispas. Los niños a menudo son alérgicos a los huevos, la soya y la leche.

Estos alérgenos pueden hacer que el sistema inmunitario active la cascada potencial para recibir una descarga. Muchos pacientes tienen reacciones alérgicas que son menos severas y solo pueden involucrar urticaria, pero otros pueden desarrollar dificultad para respirar, sibilancias, hinchazón de la lengua y la boca y dificultad para tragar.

El tratamiento inicial para las reacciones alérgicas importantes incluye llamar al 911 y activar el sistema de respuesta de emergencia. Las intervenciones médicas incluyen inyecciones de antihistamínicos como difenhidramina (Benadryl), corticosteroides y adrenalina (epinefrina).

Los pacientes con reacciones alérgicas importantes deben tratar de evitar el desencadenante químico. También suelen llevar un Epipen (kit de inyección de epinefrina) para inyectarse epinefrina si se produce una reacción alérgica.

Síntomas de choque

El choque se define como un metabolismo anormal a nivel celular. Dado que no es fácil medir directamente los problemas celulares, los síntomas del shock son mediciones indirectas de la función celular. El shock es la etapa final de todas las enfermedades, y los síntomas a menudo dependerán de la causa subyacente.

Signos vitales

A medida que el paciente atraviesa las diversas etapas del shock, cambian los signos vitales. En las primeras etapas, el cuerpo intenta compensar moviendo los fluidos dentro de las células al torrente sanguíneo con el intento de mantener la presión arterial en un rango normal. Sin embargo, puede haber un ligero aumento en la frecuencia cardíaca (taquicardia = taquicardia o rápida + cardia o corazón). Por ejemplo, donar sangre. Se extrae una unidad de sangre (o aproximadamente el 10% del volumen de sangre), sin embargo, el cuerpo compensa bien, excepto por un ligero aturdimiento, que a menudo se resuelve bebiendo líquidos. Otro ejemplo es hacer ejercicio y olvidarse de beber suficientes líquidos y sentirse un poco cansado al final del día.

A medida que el cuerpo pierde la capacidad de compensar, la frecuencia respiratoria se acelera y la taquicardia aumenta a medida que el cuerpo intenta acumular la mayor cantidad de oxígeno posible en los glóbulos rojos restantes y llevarlos a las células. Desafortunadamente, la presión arterial comienza a caer (hipotensión = hipo o baja + tensión = presión) a medida que fallan los mecanismos de compensación.

Función del cuerpo

Las células no reciben suficiente oxígeno y los órganos que comprenden comienzan a fallar. Todos los órganos pueden verse afectados.

• A medida que el cerebro se ve afectado, el paciente puede confundirse o perder el conocimiento (coma).
• Puede haber dolor en el pecho ya que el corazón en sí no recibe un suministro de oxígeno adecuado.
• La diarrea puede ocurrir cuando el intestino grueso se irrita debido a la hipotensión.
• Los riñones pueden fallar y el cuerpo puede dejar de producir orina.
• La piel se vuelve húmeda y pálida.

Diagnóstico de choque

El enfoque del paciente en estado de shock requiere que el tratamiento se realice al mismo tiempo que se produce el diagnóstico. La fuente de la enfermedad subyacente necesita ser encontrada. A veces es obvio, por ejemplo, una víctima de trauma sangrando por una herida. Otras veces, el diagnóstico es esquivo. El tipo de pruebas dependerá de la condición subyacente.

El diagnóstico se encuentra con mayor frecuencia a través de la historia clínica. Se realizará un examen físico completo y se monitorizarán los signos vitales de los pacientes.

• Los signos vitales del paciente monitoreados pueden incluir monitoreo continuo de la presión arterial y la frecuencia cardíaca, y medición de oxígeno. Se pueden insertar catéteres especiales en las venas grandes en el cuello, el pecho, el brazo o la ingle y enroscarse cerca del corazón o en la arteria pulmonar, para medir las presiones cercanas al corazón, lo que puede ser un mejor indicador del estado de los fluidos del cuerpo. Se pueden insertar otros catéteres en las arterias (líneas arteriales) para medir la presión sanguínea más directamente. Se pueden colocar tubos en la vejiga (sonda de Foley) para medir la producción de orina.
• Se realizarán análisis de laboratorio de sangre (el tipo depende de la enfermedad o afección subyacente).
• Las pruebas radiológicas pueden realizarse dependiendo de la enfermedad subyacente.

Choque de autocuidado en el hogar

Si se encuentra con una persona en estado de shock, la respuesta inicial debe ser llamar al 911 y activar el sistema de respuesta de emergencia. El cuidado personal en el hogar no es apropiado.

Acueste a la persona en un lugar seguro y trate de mantenerla abrigada y cómoda.

Si el paciente no está despierto, no respira y no tiene latidos cardíacos, es apropiado comenzar las compresiones torácicas siguiendo las pautas de la American Heart Association. Es importante enviar a alguien para obtener un DEA si hay uno disponible.

Tratamiento de choque

• El personal de EMS está bien capacitado en la evaluación inicial del paciente en estado de shock. El primer curso de acción es asegurarse de que se hayan evaluado los ABC . Los llamados ABC son:

• Vía aérea: evaluación de si el paciente está lo suficientemente despierto como para tratar de respirar y / o si hay algo que bloquee la boca o la nariz.
• Respiración: evaluación de la adecuación de la respiración y si puede necesitar asistencia con reanimación boca a boca o intervenciones más agresivas como una bolsa y una máscara o intubación con un tubo endotraqueal y un ventilador.
• Circulación: evaluación de la idoneidad de la presión arterial y determinación de si se necesitan líneas intravenosas para el suministro de líquido o medicamentos para soportar la presión arterial.

• Si hay un sangrado que es obvio, se intentará controlarlo con presión directa.
• Se comprobará el nivel de azúcar en la sangre por punción digital para asegurarse de que no exista hipoglucemia (bajo nivel de azúcar en sangre).
• En el departamento de emergencias, el diagnóstico y el tratamiento ocurrirán al mismo tiempo.
• Los pacientes serán tratados con suplementos de oxígeno a través de una cánula nasal, una mascarilla o intubación endotraqueal. El método y la cantidad de oxígeno se ajustarán para asegurar que haya suficiente oxígeno disponible para que el cuerpo lo use. Nuevamente, el objetivo será empacar cada molécula de hemoglobina con oxígeno.
• La sangre puede transfundirse si el sangrado (hemorragia) es la causa del estado de shock. Si el sangrado no es el caso, se administrarán líquidos intravenosos para aumentar el volumen de líquidos dentro de los vasos sanguíneos.
• Los medicamentos intravenosos se pueden usar para tratar de mantener la presión arterial (vasopresores). Funcionan estimulando al corazón a latir más fuerte y apretando los vasos sanguíneos para aumentar el flujo dentro de ellos.

Seguimiento de choque

Los pacientes en estado de shock están en estado crítico y serán ingresados ​​en una unidad de cuidados intensivos. Dependiendo de la afección subyacente, una variedad de especialistas estarán involucrados con su atención. Se agregarán enfermeras con capacitación avanzada, terapeutas respiratorios y farmacéuticos al equipo de médicos asignados a un paciente.

Cuando el cuerpo está estresado, se vuelve más susceptible a la infección. Cuando un paciente tiene tubos en el cuerpo durante períodos prolongados, corre el riesgo de una mayor infección. Mientras esté en el hospital, el personal estará atento para tratar de prevenir infecciones nosocomiales (transmitidas por el hospital).

A menudo se necesita cuidado de enfermería extendido si uno sobrevive al shock. La rehabilitación puede llevar un período prolongado de tiempo a medida que diferentes órganos recuperan su función. La cantidad de tiempo que el cuerpo estuvo en estado de shock a menudo determina el alcance del daño a los órganos, y la recuperación completa nunca puede ser completa. La lesión cerebral puede provocar derrame cerebral y deterioro del pensamiento. El daño cardíaco y pulmonar puede conducir a discapacidades significativas que pueden incluir una tolerancia reducida al ejercicio. El daño renal puede llevar a la necesidad de diálisis.

Pronóstico de choque

El shock es la culminación de múltiples sistemas de órganos en el cuerpo que han fallado o están en proceso de fallar. Incluso con la mejor atención, existe un riesgo significativo de muerte. La tasa de mortalidad por shock depende del tipo y la razón del shock, y la edad y el estado de salud subyacente del paciente.