Derechos del paciente: confidencialidad y consentimiento informado

¿Qué son los derechos del paciente?

Los derechos de los pacientes son aquellas reglas básicas de conducta entre pacientes y cuidadores médicos, así como las instituciones y personas que los apoyan. Un paciente es cualquier persona que ha solicitado ser evaluado o evaluado por un profesional de la salud. Los cuidadores médicos incluyen hospitales, personal de atención médica, así como agencias de seguros o cualquier pagador de costos médicos. Esta es una definición amplia, pero hay otras definiciones ligeramente más específicas. Por ejemplo, una definición legal es la siguiente; los derechos del paciente es una declaración general adoptada por la mayoría de los profesionales de la salud, que cubre asuntos tales como el acceso a la atención, la dignidad del paciente, la confidencialidad y el consentimiento para el tratamiento.

No importa qué definición se use, la mayoría de los pacientes y los médicos descubren que muchos de los detalles de los derechos de los pacientes han cambiado y continúan cambiando con el tiempo. Este artículo está diseñado para dar al lector una introducción básica a los derechos del paciente.

A menudo, las personas no se dan cuenta de sus derechos específicos en el momento de su atención porque esos derechos no están claramente definidos o no están incluidos en un paquete de documentos que los pacientes deben firmar durante el registro. Algunos derechos básicos son que todos los pacientes que buscan atención en un departamento de emergencias tienen derecho a un examen de detección y los pacientes que no pueden pagar no son rechazados. Los detalles de estos derechos se detallan en las leyes de la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo Activo (EMTALA) en los EE. UU. Además, muchas personas piensan que los derechos de los pacientes solo son aplicables entre ellos y su médico. Esta no es la situación; Como se indicó en la primera definición, los derechos de los pacientes pueden ser extensos y existir entre muchas personas e instituciones. En particular, pueden existir entre pacientes, cualquier cuidador médico, hospitales, laboratorios, aseguradoras e incluso ayuda secretaria y amas de casa que pueden tener acceso a los pacientes o sus registros médicos.

No es posible enumerar todos los derechos del paciente. Sin embargo, la mayoría de los derechos escritos que los médicos y el personal del hospital leen (y firman) a los pacientes son declaraciones abreviadas que son resúmenes de todo o parte del Código de Ética Médica de la Asociación Médica Estadounidense (AMA). Muchos de estos derechos de los pacientes han sido escritos en las leyes estatales o federales y, si se violan, pueden resultar en multas o incluso en prisión.

Este artículo se centrará en la relación médico-paciente y las áreas actuales de mayor preocupación. Los lectores deben comprender que, en la mayoría de los casos, cuando se usa la palabra "médico", el lector puede sustituir muchos otros nombres como enfermero, cuidador, hospital, asegurador, personal del consultorio del médico y muchos otros. Los derechos de un paciente en relación con sus médicos se producen en muchos niveles diferentes y en todas las especialidades. Como se indicó anteriormente, la Asociación Médica Americana (AMA) describe los elementos fundamentales de la relación médico-paciente en su Código de Ética Médica. Estos derechos incluyen lo siguiente en el libro 2012-2013 (¡568 páginas!) Y tienen los diversos temas cubiertos en gran detalle:

• 1.00 - Introducción
• 2.00 - Opiniones sobre cuestiones de política social
• 3.00 - Opiniones sobre relaciones interprofesionales
• 4.00 - Opiniones sobre relaciones hospitalarias
• 5.00 - Opiniones sobre confidencialidad, publicidad y relaciones con los medios de comunicación
• 6.00 - Opiniones sobre tarifas y cargos
• 7.00 - Opiniones sobre registros médicos
• 8.00 - Opiniones sobre asuntos prácticos
• 9.00 - Opiniones sobre derechos y responsabilidades profesionales
• 10.00 - Opiniones sobre la relación médico-paciente

Según la AMA, los médicos también deben servir como defensores de los pacientes y promover los derechos básicos del paciente.

Comunicación

La comunicación abierta y honesta es una parte integral de la relación médico-paciente. El Código de Ética Médica de la AMA establece claramente que es un requisito ético fundamental que un médico debe en todo momento tratar honesta y abiertamente con los pacientes. Los pacientes tienen derecho a conocer su estado médico pasado y presente y a liberarse de cualquier creencia errónea sobre sus afecciones. Ocasionalmente se producen situaciones en las que un paciente sufre complicaciones médicas significativas que pueden haber resultado del error o juicio del médico. En estas situaciones, el médico tiene la obligación ética de informar al paciente sobre todos los hechos necesarios para garantizar la comprensión de lo ocurrido. Solo a través de la divulgación completa es un paciente capaz de tomar decisiones informadas con respecto a la atención médica futura.

Encuestas anteriores de pacientes han encontrado que prácticamente todos los pacientes desean algún reconocimiento de errores incluso menores. Tanto para los errores moderados como graves, los pacientes eran significativamente más propensos a considerar acciones legales si el médico no revelaba el error. Resultados como estos refuerzan la importancia de la comunicación abierta entre el médico y el paciente.

Consentimiento informado

Parte de la comunicación en medicina implica el consentimiento informado para el tratamiento y los procedimientos. Esto se considera un derecho básico del paciente. El consentimiento informado implica la comprensión del paciente de lo siguiente:

• Lo que el doctor propone hacer
• Si la propuesta del médico es un procedimiento menor o una cirugía mayor
• La naturaleza y el propósito del tratamiento.
• Efectos previstos versus posibles efectos secundarios
• Los riesgos y beneficios anticipados involucrados
• Todas las alternativas razonables, incluidos los riesgos y los posibles beneficios.

Estrechamente asociado con el consentimiento informado, el consentimiento voluntario significa que el paciente comprende estos conceptos; Los derechos del paciente incluyen lo siguiente:

• Libertad de fuerza, fraude, engaño, coacción, extralimitación u otra forma ulterior de restricción o coerción.
• El derecho a rechazar o retirarse sin influir en la atención médica futura del paciente
• El derecho a hacer preguntas y negociar aspectos del tratamiento.

Un paciente debe ser competente para dar su consentimiento voluntario e informado. Por lo tanto, el consentimiento competente implica la capacidad de tomar y defender una decisión informada y libre. En la práctica clínica, la competencia a menudo se equipara con la capacidad. La capacidad de toma de decisiones se refiere a la capacidad del paciente para tomar decisiones sobre la aceptación de recomendaciones de atención médica. Para tener una capacidad adecuada de toma de decisiones, un paciente debe comprender las opciones, las consecuencias asociadas con las diversas opciones y los costos y beneficios de estas consecuencias relacionándolos con valores y prioridades personales.

Algunos factores pueden hacer que un paciente sea incapaz de proporcionar un consentimiento competente, ya sea temporal o permanentemente. Los ejemplos incluyen lo siguiente:

• Enfermedad mental o retraso mental
• Intoxicación por alcohol o drogas
• Estado mental alterado
• Daño cerebral
• Ser demasiado joven para tomar decisiones legales sobre la atención médica

Los pacientes que son juzgados incompetentes (a menudo determinados por dos médicos independientes o, en algunos casos, por un decreto legal) pueden permitir que otros tomen decisiones legales para el paciente.

Confidencialidad

La ley y la ética establecen que la interacción médico-paciente debe permanecer confidencial. El médico nunca debe revelar información confidencial a menos que el paciente quiera que esta información se divulgue a otros, o a menos que la ley así lo exija. Si se justifica la divulgación de información, la información debe divulgarse en forma de un documento oficial firmado.

La confidencialidad está sujeta a ciertas excepciones debido a consideraciones legales, éticas y sociales.

• Cuando los pacientes corren el riesgo de dañar físicamente a otra persona, o si esos pacientes corren el riesgo de lastimarse a sí mismos, el médico tiene la obligación legal de proteger a la posible víctima y notificar a las autoridades policiales.
• Todos los estados de EE. UU. Y las provincias canadienses requieren que todos los casos de abuso infantil se denuncien en la oficina del fiscal de distrito y / o en los servicios de protección infantil. Esto incluye casos sospechosos y confirmados de abuso infantil. Si el personal de atención médica no informa sobre el abuso y la negligencia infantil, se puede enjuiciar penalmente en virtud de la Ley de Abuso y Prevención del Abuso Infantil de 1974. Si no se denuncia el abuso infantil, también se puede enjuiciar civilmente por negligencia si el niño sufre lesiones o la muerte porque el abuso fue no reportado. Este es otro caso especial en el que no existe la confidencialidad del paciente. Los médicos que sospechan razonablemente de abuso infantil y lo denuncian no son responsables si los Servicios de Protección Infantil finalmente encuentran que no hubo abuso. Los nuevos cambios también extienden esta ley a pacientes de edad avanzada.
• Además del abuso de niños y ancianos, ciertos aspectos relacionados con la confidencialidad no se aplican a casos que involucran algunas enfermedades transmisibles específicas, heridas de bala y heridas de cuchillo que están relacionadas con actividades ilegales o criminales.
• El tema de los menores crea una situación especial con respecto a la confidencialidad. Las leyes varian de estado a estado. La mayoría de los estados consideran a una persona menor de 18 años como menor de edad.
  • Se hace una excepción para los menores emancipados, que se consideran autosuficientes porque, por ejemplo, están casados ​​o tienen hijos. Los menores emancipados generalmente se consideran adultos en referencia a su atención médica.
  • Los menores que viven con sus padres pero que son autosuficientes e independientes se consideran menores maduros. En algunos estados, un menor maduro puede considerarse un adulto con respecto al tratamiento médico. En varios estados y dependiendo de la situación, los menores pueden consentir el tratamiento para la anticoncepción, problemas de drogas y alcohol, condiciones psiquiátricas, embarazo, aborto y enfermedades de transmisión sexual (ETS, enfermedades venéreas) sin el conocimiento de sus padres. Es mejor que los médicos y pacientes conozcan las leyes que pertenecen al Estado donde se evaluará y tratará la situación médica.

El derecho a la asistencia sanitaria

La mayoría de las personas está de acuerdo en que todos merecen el derecho básico a la atención médica, pero hasta dónde llega ese derecho ha sido el centro del debate sobre la atención médica en Estados Unidos; incluso con la Corte Suprema que defiende las nuevas leyes federales de salud actuales, el debate continúa, hasta el punto de que las nuevas leyes pueden ser derogadas. Dentro de la estructura social existente, las desigualdades en el acceso a la atención médica son generalizadas. Debido a las numerosas inequidades en el cuidado de la salud que a menudo involucran factores como la raza, el estado socioeconómico y el género, los políticos han intentado durante muchos años cambiar el sistema de salud y es probable que continúen interviniendo y cambiando estos "derechos del paciente".

El sistema de atención médica de los Estados Unidos consiste en un mosaico de programas y seguros de salud que incluye seguro médico privado, HMO, Medicaid y Medicare, entre otros. Sin embargo, más de 49 millones de estadounidenses no tienen seguro de acuerdo con los datos del censo de 2010, y el gobierno se ha visto obligado a aprobar varias leyes para que el sistema de atención médica de Estados Unidos brinde una atención más igualitaria.

Un ejemplo de dicha ley es la Ley de Reconciliación Presupuestaria Omnibus Consolidada (COBRA). Las regulaciones de COBRA son leyes federales que exigen una evaluación de pacientes que buscan atención médica en instalaciones de emergencia. Si una institución de atención de emergencia se niega a brindar atención, la institución y los proveedores de atención médica son responsables. Estas regulaciones evitan que las instituciones de atención médica rechacen la atención necesaria a las personas sin dinero o seguro de salud.

• En conjunto, las leyes COBRA y la nueva Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo Activo (EMTALA) se refieren a las leyes federales relacionadas con la detección y transferencia de pacientes. Requieren que todos los departamentos de emergencia y los hospitales participantes de Medicare hagan lo siguiente:
  • Realice un examen de detección médica apropiado por un proveedor calificado para determinar si existe una condición de emergencia
  • Proporcione un examen y tratamiento adicionales para estabilizar al paciente y, si es necesario y apropiado, para organizar una transferencia.
  • Considere a los pacientes en trabajo de parto inestable para la transferencia, en condiciones especiales (ver más abajo).
• EMTALA requiere que todos los departamentos de emergencia y los hospitales participantes de Medicare evalúen a cualquier persona que esté en trabajo de parto activo o que busque atención de emergencia. Si dicha evaluación revela la presencia de una afección médica de emergencia, como dolor intenso, amenaza grave para la vida o las extremidades, o trabajo de parto activo, se requiere que el hospital realice un tratamiento estabilizador lo mejor que pueda.

Para proporcionar un seguro de salud continuo para los desempleados recientes, las disposiciones de COBRA también permiten la continuación de la cobertura a través del lugar de trabajo. Recientemente, se han presentado muchas demandas federales y civiles y ambas ganaron y perdieron contra las HMO por no proporcionar la atención necesaria debido a la campaña para reducir los costos de atención médica. El resultado de tales demandas a veces no está claro, pero la calidad de la atención brindada está en la mente de todos los que obtienen atención médica.

Abandono

El médico tiene el deber de continuar la atención médica de un paciente después de consentir en proporcionar atención médica a menos que el paciente ya no requiera tratamiento para la enfermedad. El médico debe notificar al paciente y transferir la atención a otro médico aceptable si planea retirar la atención. Los médicos pueden ser acusados ​​de abandono negligente por terminar la relación con el paciente sin una derivación, transferencia o alta adecuada. Aunque los médicos son libres de elegir a qué pacientes tratarán, los médicos deben ofrecer una atención óptima a los pacientes que necesitan tratamiento de primeros auxilios de emergencia.

Derecho a rechazar la atención: adultos, padres y niños

Junto con el derecho a una atención médica adecuada y adecuada, los pacientes adultos competentes tienen derecho a rechazar la atención médica (es aconsejable documentar que el paciente comprende claramente los riesgos y beneficios de su decisión), pero se producen excepciones.

• Es posible que los pacientes con un estado mental alterado debido al alcohol, las drogas, la lesión cerebral o una enfermedad médica o psiquiátrica no puedan tomar una decisión competente; entonces el paciente puede necesitar tener una persona legalmente designada para tomar decisiones médicas.
• Aunque las leyes han establecido el derecho de un adulto a rechazar el tratamiento de soporte vital, no permiten que los padres o tutores nieguen a los niños la atención médica necesaria.
• En el caso del Príncipe v. Massachusetts, la Corte Suprema de los Estados Unidos dictaminó: "El derecho a practicar la religión libremente no incluye la libertad de exponer a la comunidad o al niño a enfermedades transmisibles, o este último a problemas de salud o muerte. Los padres pueden ser libres convertirse en mártires ellos mismos. Pero no se sigue que sean libres, en circunstancias idénticas, de hacer mártires de sus hijos antes de que hayan alcanzado la edad de discreción legal y plena ". Se debe buscar e informar a los asesores legales y a los Servicios de Protección Infantil sobre estos sucesos para evitar que los padres o el niño denuncien cargos de agresión y agresión.

Principios legales en medicina

Una forma de ver los derechos de los pacientes es ver las implicaciones legales que ocurren cuando se violan los derechos de los pacientes. Los agravios, que se definen como injusticias civiles reconocidas como motivos para una demanda, a menudo están involucrados en demandas por lesiones médicas y demandas por negligencia. La negligencia es la base de la mayoría de las reclamaciones relacionadas con problemas médicos en los Estados Unidos. Un reclamo de negligencia civil involucra a un demandante y un acusado.

Para tener éxito en la corte, el demandante (el paciente, en este caso) debe probar cuatro elementos en la negligencia médica: (1) un deber preexistente, (2) un incumplimiento del deber, (3) daño y (4) inmediato porque.

1. El "deber de tratar" implica que el médico con licencia acepta practicar la medicina y acepta a un paciente para fines de tratamiento médico. Al hacerlo, se establece una relación médico-paciente y existe un contrato para brindar atención. El médico le debe a cada paciente el deber de poseer y ejercer en nombre del paciente ese grado de conocimiento, habilidad y cuidado generalmente ejercido por profesionales razonables y cuidadosos en circunstancias similares, dados los conocimientos médicos actuales y los recursos disponibles.
2. Una vez que se ha establecido el deber de tratar, el demandante debe probar que se ha producido un incumplimiento del deber. Cuando un profesional de la salud no cumple con los estándares mínimos de su especialidad, puede existir un incumplimiento del deber. Se espera que el médico actúe profesionalmente de acuerdo con el estándar de atención que se espera del profesional similarmente entrenado, razonable y cuidadoso bajo las mismas circunstancias o similares. Desafortunadamente, el "estándar de atención" cambia con el tiempo y con frecuencia ni siquiera está claramente definido en muchos casos.
3. Después de que el demandante demuestre que existe un deber de tratar y que se produjo un incumplimiento del deber, él o ella deben demostrar que se ha producido el daño. El daño se demuestra por pérdida personal, lesión o deterioro debido a la negligencia del médico. Sin daños, no se puede establecer negligencia. Los daños pueden incluir discapacidad física y mental, dolor y sufrimiento, pérdida de ingresos, gastos médicos actuales y futuros y muerte.
4. La causalidad es el último aspecto de la negligencia. Si existe un deber de tratamiento y no se cumplió el estándar de atención, el demandante debe probar que el incumplimiento del deber del acusado causó razonablemente el daño del demandante.

Para que el demandante demuestre negligencia del médico, estos cuatro componentes deben existir al menos en la opinión de un juez o jurado que decida el resultado.

Investigación médica y derechos de los pacientes

La cuestión de los derechos del paciente en la investigación médica se ha desarrollado a lo largo de los años debido a las prácticas poco éticas que se han producido en el pasado. El Código de Nuremberg fue formulado en 1947 debido al juicio de los médicos nazis que habían experimentado con sujetos poco dispuestos. El Código establece que "el consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial".

En 1964, la Declaración de Helsinki suavizó las estipulaciones del Código de Nuremberg al permitir que los tutores legales de personas incompetentes brinden su consentimiento en su nombre, al menos para la investigación "terapéutica".

Después de la explotación de sujetos en el estudio de sífilis de Tuskegee, la Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y de Comportamiento se creó en 1974. La Comisión discutió el problema del uso de grupos vulnerables como sujetos de investigación. Un artículo en el Journal of the American Medical Association propuso siete requisitos que proporcionan un marco para evaluar la ética de los estudios de investigación clínica que generalmente adoptan los investigadores médicos:

1. Valor: Las mejoras de salud o conocimiento deben derivarse de la investigación.
2. Validez científica: la investigación debe ser metodológicamente rigurosa.
3. Selección justa de sujetos: los objetivos científicos, no la vulnerabilidad o el privilegio, y el potencial y la distribución de riesgos y beneficios, deben determinar las comunidades seleccionadas como sitios de estudio y los criterios de inclusión para sujetos individuales.
4. Relación riesgo-beneficio favorable: en el contexto de la práctica clínica estándar y el protocolo de investigación, los riesgos deben ser minimizados, los beneficios potenciales mejorados y los beneficios potenciales para las personas y el conocimiento adquirido para la sociedad deben ser mayores que los riesgos.
5. Revisión independiente: las personas no afiliadas deben revisar la investigación y aprobarla, modificarla o finalizarla.
6. Consentimiento informado: las personas deben ser informadas sobre la investigación y proporcionar su consentimiento voluntario.
7. Respeto por los sujetos inscritos: los sujetos deben tener su privacidad protegida, la oportunidad de retirarse y su bienestar monitoreado.

Ensayo clínico: al igual que en el tratamiento médico, los pacientes tienen derecho a negarse a participar en la investigación clínica, y esto no debería afectar su atención. La inscripción en un ensayo clínico tampoco debe evitar que un paciente obtenga atención médica adecuada y oportuna.

• La junta de revisión institucional (IRB) es el elemento esencial del sistema regulatorio actual para la investigación. El sistema se basa en una revisión local basada en la institución de la investigación propuesta. Cuando un estudio involucra experimentación humana, casi todas las principales agencias de financiamiento e instituciones académicas en los Estados Unidos y Europa requieren que el estudio sea aprobado por un IRB formalmente organizado.
• El propósito del IRB es revisar los estudios y proteger a los pacientes de los posibles daños de la investigación, especialmente los pacientes que pueden no ser competentes para consentir en participar en la investigación. En el pasado, los grupos minoritarios han sido objeto de explotación por investigación médica. La investigación que utiliza la participación minoritaria involucra cuestiones de diferencias culturales y lingüísticas y el potencial de un mayor riesgo de coerción y explotación.

En resumen, los derechos de los pacientes evolucionan continuamente y están vinculados a agencias gubernamentales y sus regulaciones. El incumplimiento de estos derechos de los pacientes puede tener severas sanciones impuestas a aquellas personas, empresas y agencias de salud auxiliares que violen los derechos de los pacientes. Sin embargo, si los pacientes tienen derechos, deben recordar que los derechos de los pacientes también conllevan responsabilidades. Por ejemplo, los pacientes deben ser responsables de escuchar y actuar según los consejos de su (s) médico (s), decir la verdad cuando se les hacen preguntas (por ejemplo, "¿Usa drogas ilegales", "Cuántas bebidas alcohólicas bebe?" por día "y muchos otros). Cuando existe respeto mutuo y honestidad entre los profesionales de la salud y los pacientes, rara vez hay problemas con los derechos de los pacientes.