Entendiendo a los PBM (Gerentes de Beneficios de Farmacia) en Diabetes

Hoy continuamos nuestra cobertura de Administradores de beneficios de farmacia (PBM) aquí en 'Mine, usando el hashtag #PBMsExposed . Un agradecimiento especial a nuestro corresponsal Dan Fleshler en Nueva York por su trabajo de profundizar en este importante tema.

Una cartilla Laymen's en PBMs, por Dan Fleshler

Los medios finalmente * han estado brillando últimamente en Pharmacy Benefit Managers (PBMs), los intermediarios clave en la cadena de suministro de medicamentos que Big Pharma y un grupo de expertos Actualmente están culpando por los precios disparados.

Dado que los PBM son de vital importancia para la salud y las cuentas bancarias de las personas con diabetes (PWD), debemos comprender exactamente qué hacen y cómo ganan dinero.

Pero ese es un trabajo muy difícil, a menos que tengas la paciencia y la energía para pasar a través de artículos inductores de siesta con tediosos detalles. Se honesto. ¿Puedes entender la siguiente tabla? No puedo:

Para la mayoría de nosotros en la Comunidad de Diabetes, los PBM y su participación en el sistema de fijación de precios de insulina son una "caja negra", un término utilizado por los tipos de techno para equipos complejos cuyo funcionamiento interno es misterioso.

Afortunadamente, encontré a un experto que podría ayudar a abrir la caja de PBM y arrojar algo de luz sobre ella: Rujul Desai, vicepresidente de la firma consultora Avalere Health en Washington, DC. Tiene una amplia experiencia en la Industria farmacéutica, incluido un concierto con CVS y una práctica de derecho de la salud.

Con su ayuda, hemos recopilado la siguiente guía sobre el origen de los PBM, las fuentes de sus ganancias y el papel que desempeñan en el sistema de precios de medicamentos irracional y exasperante de hoy:

¿Quiénes son los PBM y qué hacen?

PBM vienen en diferentes formas y tamaños (piense en "YPBMV" - Su PBM puede variar). Los más importantes son Express Scripts, CVS Caremark y OptumRx de United Health Care. Controlan alrededor del 80% del mercado y administran medicamentos para 180 millones de estadounidenses. Cada uno tiene ingresos anuales de más de $ 15 mil millones. Otros PBM como Argus, Prime Therapeutics, Citizens Rx y Cigna se enfocan más en las pequeñas y medianas empresas.

Todos administran planes de medicamentos recetados. Sus clientes incluyen compañías de seguros de salud, otras empresas, sindicatos, gobiernos estatales, planes administrados de Medicaid y otros. Los PBM brindan a sus clientes, entre otras cosas:

• Farmacias de pedidos por correo
• Redes de farmacéuticos independientes
• Diseños de planes de beneficios : los PBM establecen "formularios", esas clasificaciones importantes que determinan qué medicamentos son "preferidos" por los planes de seguro y, por lo tanto, más baratos que los medicamentos competitivos
• Revisiones de utilización de medicamentos (DUR) : revisiones estructuradas y continuas de prescripción, dispensación y uso de medicamentos contra criterios predeterminados, que tienen por objeto frenar los costos y mejorar los resultados clínicos

Una razón por la cual es difícil evaluar su valor para los consumidores es que los acuerdos que hacen son confidenciales, oscurecidos incluso por los reguladores estatales y federales.Pero aquí hay una alegre y alegre descripción de lo que supuestamente logran de su asociación comercial, la PCMA (tómenlo con un grano de sal, por favor):

¿Suficiente sal con ese marketing?

Historia de los PBM

La evolución de los PBM es una historia fascinante, realmente.

Aparecieron por primera vez a fines de la década de 1960 para procesar reclamaciones de seguros. En ese momento, más estadounidenses comenzaban a tomar medicamentos recetados y las compañías de seguros estaban abrumadas por toda la documentación, por lo que los PBM intervinieron para ayudar. Después del auge de los negocios en los años 80, las compañías farmacéuticas comenzaron a comprar PBM en masa durante los años 90 para controlar gran parte de la cadena de suministro de medicamentos. Pero la Comisión Federal de Comercio anuló esos acuerdos, citando conflictos de interés. Eso condujo a principios de la década de 2000, cuando las cadenas de farmacias hambrientas comenzaron a fusionarse con los PBM, provocando preocupaciones similares de algunos defensores.

Desde estos humildes comienzos y a través de los años, los PBM gradualmente agregaron otras funciones y se convirtieron en gigantes corporativos que existen en la actualidad.

¿Cuál es el rol de PBM en el precio de insulina ?

Estas organizaciones se lanzan al proceso de fijación de precios después de que los fabricantes de insulina establecen el precio inicial o de "lista" del medicamento. Luego, los PBM negocian con los fabricantes de medicamentos y ayudan a determinar qué pagan sus clientes (los patrocinadores de los planes de salud), las farmacias, otros intermediarios y, finalmente, usted y yo.

¿Cómo hacen los PBM dinero?

Desai de Avalere Health coloca los centros de beneficio de PBM en tres "cubos":

* Imagina conmigo el sonido de monedas que caen en los cubos ("cha-ching") cuando describo cada uno * > Cha-ching # 1: Rebates

Los fabricantes de medicamentos quieren que sus productos reciban un estado de preferencia en los formularios de PBM. Para obtener una ventaja, los fabricantes ofrecen "reembolsos" -i. mi. , mucho dinero, a los PBM por colocar medicamentos individuales. Los ganadores en la carrera por la inclusión en el formulario pagan los reembolsos a los PBM por adelantado.

A veces, los PBM conservan un porcentaje de los reembolsos, y algunas veces devuelven el 100% a sus clientes, los patrocinadores del plan de salud.

¿Qué sacamos de eso?

Los patrocinadores de planes de salud generalmente usan reembolsos para ayudar a reducir las primas, y eso nos ayuda a usted y a mí en la parte inferior de la cadena alimentaria de Pharma. Por otra parte, los fabricantes de medicamentos aumentan sus precios de lista porque están anticipando las rebajas y los descuentos. Por lo tanto, no está claro si los consumidores ganan o pierden en el juego de devolución.

Los PBM definitivamente ganan, incluso si devuelven todo el dinero de reembolso a sus clientes. Eso es porque, nos dice Desai, los PBM generalmente se aferran a los pagos de reembolsos el tiempo suficiente para beneficiarse de los pagos de intereses (también conocido como "flotación"). Muy inteligente, ¿eh?

Cha-ching # 2: Descuentos

Debido a que los PBM compran grandes cantidades de medicamentos y suministros a los fabricantes de medicamentos, también están en condiciones de negociar descuentos de compra por adelantado. Desai dice que los descuentos suelen oscilar entre el 5 y el 10% del precio de lista de un medicamento.

¿Qué sacamos de eso?

Aunque la empresa matriz de PBM mantiene los descuentos, Desai dice: "El cliente obtiene un beneficio indirecto cuando la farmacia PBM dispensa a un costo menor que una farmacia que no es de PBM."

Cha-ching # 3: Servicios

PBM cobran una amplia gama de tarifas para diferentes aspectos de la administración del plan de salud. "En términos generales, tienden a ser de doble dígito simple o bajo, pero no encontrará material de origen debido a las cláusulas de confidencialidad en los contratos", dice Desai.

¿Qué sacamos de eso?

Según un informe encargado por la propia asociación de comercio de PCMA, los PBM ahorran a los pagadores y pacientes un promedio de $ 941 por año debido a las concesiones de precios que negocian y otras actividades. Vea a continuación para una evaluación de si hacen más bien que daño en los costos de los medicamentos.

Más Shenanigans de precios de PBM

Y aquí hay otros tres "cubos", que le darán una idea de por qué muchos farmacéuticos independientes y defensores de los consumidores odian a los PBM:

Cha-ching # 4:

Precios extendidos A veces, los PBM le reembolsan a las farmacias una dosis por la dispensación de un medicamento, pero le cobran una tarifa más alta al patrocinador del plan de salud y luego se embolsa la diferencia, o "el margen". "

Cha-ching n. ° 5: Bombeo de reembolsos

En ocasiones, los PBM han sido atrapados a favor de medicamentos costosos en los formularios, a cambio de pagos extragrandes de los fabricantes de medicamentos.

Business Insider informó sobre cómo AstraZeneca y Medco Health, que ahora forman parte de Express Scripts, intentaron llevarlo a cabo para obtener un medicamento para el reflujo ácido. Cha-ching # 6:

" Clawbacks " En el mostrador de la farmacia, un paciente paga un copago establecido por el PBM y un plan de seguro. A veces, el PBM "recupera" una parte de ese pago y lo conserva. Por ejemplo: un PBM le dice a un farmacéutico que solicite un copago de $ 35 por un atomizador nasal, aunque el PBM luego se quedaría con $ 28 del pago de ese paciente y la farmacia recibiría solo $ 7.

Algunos farmacéuticos ven esta práctica como un robo en una carretera, pero los PBM lo defienden como parte del sistema que utilizan para "monitorear sus redes de farmacias", según Desai. El clawback es la penalización que pagan las farmacias a sus maestros de PBM por no medir hasta ciertos estándares de rendimiento - e. gramo. , cuando sus clientes no vuelven a llenar los medicamentos con regularidad.

¿Están los PBM haciendo más cosas buenas que daños?

Todavía tengo que encontrar a alguien que pueda dar una respuesta convincente a esa pregunta, porque el proceso de fijación de precios de los medicamentos es oculto y complicado. No hay duda de que los PBM reducen los precios de lista iniciales de los medicamentos cobrados por los fabricantes. Y eso es algo bueno

Agregando todo esto, Desai dice que es "difícil de juzgar" si el valor que proporcionan se corresponde con las tarifas que cobran. Si un experto como él no puede juzgar, ¿cómo se supone que el resto de nosotros debe resolverlo?

Yo, por mi parte, estoy convencido de que el sistema le da a los PBM demasiada potencia y ganancias, evidenciado por todas las formas en que ganan dinero sin producir nada.

Hay maneras de reparar al menos parte de lo que se rompe, y debemos encontrar formas de reformar el sistema para garantizar que las PBM no se agreguen a los costos de los medicamentos y causen más daño que beneficio. La comunidad de defensa de la diabetes (y más allá) puede participar en esto, y exploraremos esas llamadas a la acción pronto.

Esté atento a nuestra cobertura

#PBMsExposed continua. Descargo de responsabilidad

: contenido creado por el equipo de Diabetes Mine. Para más detalles, haga clic aquí. Descargo de responsabilidad

Este contenido está creado para Diabetes Mine, un blog de salud del consumidor enfocado en la comunidad de la diabetes. El contenido no se revisa médicamente y no cumple con las pautas editoriales de Healthline. Para obtener más información sobre la asociación de Healthline con Diabetes Mine, haga clic aquí.