Top Quejas de pacientes con diabetes sobre administradores de beneficios de farmacia

Hemos estado explorando el proceso complicado y opaco de cómo los Administradores de beneficios farmacéuticos (PBM) negocian los precios de los medicamentos en EE. UU. Y los efectos sobre las personas con diabetes.

Por un lado, los PBM afirman que reducen los costos mientras atienden a sus clientes a través de acuerdos de reembolso. Pero dado que sus negociaciones con las compañías de seguros y los empleadores se realizan a puertas cerradas, se trata de una mentalidad de "confíe en nosotros". Cuando se presionan, muchos PBM afirman que no tienen una línea directa con los consumidores (?) Cuando se trata de problemas de precios, y que todos debemos estar agradecidos por los beneficios que ofrecen estos intermediarios.

Sin embargo, muchos de nosotros, pacientes, nos encontramos constantemente lidiando directamente con PBM como Express Scripts y CVS Caremark, y la mayoría de las veces, esas interacciones son un estudio de caso con frustración a medida que luchamos por obtener los medicamentos y suministros que necesitamos. Recientes demandas colectivas, noticias y quejas de empleadores reflejan que no todos son unicornios y arcoiris, como los proponentes de PBM nos quieren hacer creer.

Y ahora, acaba de introducirse una nueva legislación para obligar a los PBM a la transparencia; el proyecto de ley exige que divulguen el monto total en descuentos y descuentos que reciben de los fabricantes por colocar medicamentos en los formularios, y en qué medida los ahorros negociados por los PBM en nombre de las aseguradoras van realmente a los planes de salud.

¿Están ayudando los PBM? es una pregunta que a menudo despierta los ojos, agita la cabeza e incluso agita los puños entre los pacientes.

Cuando hicimos esa pregunta recientemente a nuestra comunidad en Facebook, una respuesta típica fue: " ¡Ayudando …! ? AHAHAHAHAHAHAHAHAHAHAAA. "

Hoy, continuamos nuestra serie #PBMsExposed con un resumen de los" Top Gripes "que obtuvimos directamente de los PWD (personas con diabetes) que de hecho tratan con estas compañías de forma regular. Un agradecimiento especial a nuestro corresponsal Dan Fleshler, un compañero defensor y tipo 1 en Nueva York, que ha estado siguiendo este tema y ha contribuido a este informe.

Principales quejas sobre los PBM (de la comunidad de diabetes):

1) Servicio de atención al cliente deficiente

El tema de reclamo n. ° 1 que la gente mencionó fue una terrible experiencia del cliente con estos PBM, que es especialmente doloroso dado que los productos que buscamos no son solo bienes de consumo "agradables", sino medicamentos de los que dependen nuestras vidas.

Pasando el dólar : "Mi experiencia con Optum Rx … tomó semanas para resolver", se quejó uno de los padres de un PWD. "Me pasaron a varias personas y cada una me dio una excusa diferente para explicar por qué los suministros de mi hijo ya no estaban cubiertos.Siempre fue otra entidad la que causaba este problema, desde la farmacia que la llenaba, hasta la compañía de seguros, la unión, etc. Su enfoque principal parecía ser echar la culpa a otra parte. "

Respuestas inconsistentes : "Hablé con tres personas en Caremark [de CVS] y obtuve tres respuestas diferentes sobre el estado de los pedidos", nos dijo un lector.

Otro se quejó de tratar con CVS Caremark en medicamentos que no son para la diabetes, también: "En cada paso del camino, recibí instrucciones inconsistentes y ninguna explicación . "

Registros desactualizados : One PWD nos habló sobre cómo obtener mensajes telefónicos frecuentes y pregrabados que decían:" Esto es Optum Rx. Hay un problema con su prescripción. Por favor llame … xxx. "Cuando llamé, cada vez toma al menos 10 minutos antes de que descubrieran cuál era el problema. "

En otras palabras, su Centro de llamadas no está configurado para brindarles a los representantes del servicio de atención al cliente acceso inmediato a los registros de pacientes actuales que necesitarían para comprender la situación. ¡Venga! ¿No es ese su negocio principal?

Um, ¿de qué estás hablando? : Un lector relata que alguien en su PBM le dio un precio muy alto por su copago por la insulina Apidra de acción corta. Cuando dijo que no podía pagarlo, el representante del consumidor procedió a "informarme sobre otras opciones de insulina" en su plan.

El problema era, "Ella recitó una lista de ellas, incluidas insulinas basales como Lantus que no eran lo que no era lo que necesitaba. Esa es una droga diferente, esencialmente. "Tenía la misma experiencia con los medicamentos para la tiroides, que tampoco son intercambiables.

Si bien no podemos esperar que todas las personas de servicio al cliente en PBM comprendan los pormenores de cada medicamento, deben estar equipados para saber qué medicamentos están en la misma categoría y potencialmente podrían reemplazarse entre sí. O, ¿no debería un profesional médico capacitado, un farmacéutico o alguien más calificado tener la tarea de ofrecer opciones de tratamiento? !

2) Mensajes mezclados

La segunda queja más frecuente contra los PBM es que parecen estar reteniendo información, y la información que proporcionan es a menudo inconsistente.

No preguntes, no digas: "Si no haces preguntas, te pueden atornillar. Lo configuran para que la gente suponga que los medicamentos no están cubiertos ", dijo un PWD. Describió cómo no le dijeron que su médico podía escribirle a Optum y explicarle que un medicamento era "médicamente necesario" para que se lo cambiara a un "nivel" menos costoso en el formulario.

No franca sobre opciones: Otro PWD mencionó que alguien en Express Scripts le dijo rotundamente que un medicamento "no estaba cubierto", sin ninguna explicación de que estaba clasificado en un nivel diferente, y ese paciente y médico pueden apelar la negación, que él tuvo que descubrir por sí mismo.

En general, los consumidores que no saben cómo navegar el sistema de formulario o aceptan pasivamente lo que les dicen los PBM, pagarán más dinero.

Gente, no olvide que somos los clientes aquí. ¡Podemos presionar a los PBM para que sean más transparentes con nuestras opciones!

3) Ir en contra de los pedidos de doctores

¡Este es ENORME! Con la ayuda de expertos externos, los PBM establecen los formularios que presionan y estimulan a los consumidores a elegir medicamentos y terapias "preferidas" (es decir, más baratas), anulando las recomendaciones del médico (y las preferencias del paciente) sobre qué terapia funciona mejor para un paciente individual. Este es el tema de todo el movimiento prescriptor prevalece y lo que algunos defensores también se refieren como "cambio impulsado por formulario" o "cambio no médico".

medicamentos "preferidos": "Express Scripts me negó mi Victoza hace dos semanas ", nos dijo un PWD. "¿Cómo tienen poder sobre lo que mi médico quiere que tome? "¡Una queja tan común!

"Prime Therapeutics me envió una carta en la que me informaba que mi insulina Novolog (en bolo) estaba cubierta … y luego, dos semanas después, le envié por correo una segunda carta en la que debía 'fallar Humalog o Humulin' antes de que Novolog estuviera cubierto. Así que ahora cambiaré a Humalog y espero que no se cristalice en mi bomba. "Qué triste que los pacientes tengan que demostrar que han" fracasado "de una medicación no óptima antes de que puedan obtener lo que realmente necesitan.

Terapia escalonada: Esta política de falla previa se conoce como "terapia escalonada". "Según un análisis de Health Affairs, puede" retrasar el acceso a las terapias más eficaces ", aumentar la duración de la enfermedad y aumentar los costos de la atención médica a largo plazo.

> Para ser justos, los patrocinadores de planes de salud y las aseguradoras de salud también participan apuntalando este sistema junto con los PBM. Pero los PBM diseñan los formularios, por lo que deben rendir cuentas cuando el sistema hace que las personas sean menos saludables.

4) Neighborhood Pharmacies

Otra preocupación común es que muchos planes PBM

requieren que los consumidores usen servicios de pedidos por correo en lugar de las farmacias locales, lo que algunas personas prefieren. En otras palabras, son pacientes con fuerte capacidad de armado para impulsar su negocio.

El mito del ahorro de costos:

La asociación de comercio de PBM, PCMA, afirma que "las farmacias de servicio postal pueden mantener la prescripción los costos de los medicamentos son bajos ya que son más eficientes que otros tipos de farmacias y tienen costos más bajos ". < Los farmacéuticos independientes dicen que es un mito y los precios terminan siendo más altos a largo plazo con las empresas de pedidos por correo de PBM.

Independientemente de quién tenga la razón, estamos alentando a los farmacéuticos locales, que ofrecen una experiencia y asesoramiento en persona que son invaluables para muchos pacientes.

Ser capaz de interactuar con un experto detrás de un mostrador y obtener información y consejos es de gran valor para muchas personas. Además, cuando las personas se quedan sin suministros o medicamentos y no se han reordenado a tiempo, deben poder ir por la calle y obtener sus medicamentos y suministros esenciales rápidamente. Los requisitos de pedido por correo de PBM no le permiten hacer ninguna de las dos cosas, al menos no muy fácilmente.

Estas son solo algunas de las formas en que los PBM impactan la vida de los pacientes. ¿Tienes más experiencias para compartir? ¡Todos somos oídos!

A continuación, en nuestra cobertura continua de PBM, hay algunas sugerencias amplias sobre políticas nacionales y estatales que podrían solucionar algunos de estos problemas sistémicos. Estén atentos para ese informe, muy pronto.

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