Detección y diagnóstico de sífilis en el embarazo

¿Cómo se diagnostica la sífilis?

Dos pruebas, conocidas como microscopía de campo oscuro y pruebas de anticuerpos fluorescentes directos, pueden diagnosticar definitivamente la sífilis. Sin embargo, ninguna de estas pruebas está ampliamente disponible, ya que se utilizan para analizar muestras de lesiones orales y, cuando se observan con un microscopio, algunas de las bacterias que normalmente se encuentran en la boca y la garganta son muy similares a Treponema pallidum , la bacteria que causa la sífilis. Como resultado, el material examinado obtenido a partir de lesiones orales puede dar lugar a resultados falsos positivos (en los que se encuentra erróneamente que la persona está infectada). Por lo tanto, los médicos usan análisis de sangre (serología) para diagnosticar sífilis. Estas pruebas tienen como objetivo detectar anticuerpos contra un agente infeccioso. (Su sistema inmune produce anticuerpos específicos para un organismo que ha invadido su cuerpo, el trabajo de los anticuerpos es matar ese organismo). Si tiene sífilis, su sangre contendrá anticuerpos contra T. pallidum .

Pruebas treponémicas y no treponémicas

Hay dos tipos de pruebas serológicas para sífilis, treponema y no treponémico. Las pruebas treponémicas identifican específicamente anticuerpos dirigidos contra T. pallidum. Curiosamente, aunque este anticuerpo es evidencia de que su cuerpo se está movilizando en defensa propia, no inhibe la progresión de la enfermedad ni proporciona inmunidad contra la reinfección. En cualquier caso, los hallazgos de diferentes tipos de pruebas treponémicas reflejan la cantidad de anticuerpos presentes en la sangre, que determina el grado de actividad de la enfermedad.

Las pruebas no treponémicas detectan la infección de forma más indirecta. Usan cardiolipina, una sustancia que se encuentra en el tejido cardíaco. Los pacientes con sífilis invariablemente forman anticuerpos contra la cardiolipina. Sin embargo, pueden ocurrir pruebas no treponémicas falsas positivas en pacientes que están embarazadas, usuarios de drogas intravenosas, tienen enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico o han tenido recientemente una infección viral. Cuando este tipo de prueba conduce a hallazgos positivos, debe confirmarse con una prueba treponémica.

Análisis del líquido cefalorraquídeo

Cualquier paciente con sífilis que tenga signos que sugieran que la infección está causando efectos neurológicos debe someterse a un examen de líquido cefalorraquídeo. Los signos o síntomas que sugieren afectación neurológica incluyen cambios visuales o auditivos, incapacidad para mover los músculos de la cara o los ojos, pérdida de sensibilidad en la cara, dolor de cabeza, rigidez en el cuello o fiebre. El líquido cefalorraquídeo se produce en el cerebro y baña el cerebro y la médula espinal. Una muestra de este fluido para el análisis se obtiene a través de una aguja colocada en la parte inferior de la espalda (punción lumbar).Esta aguja perfora la cubierta protectora de la médula espinal, pero no ingresa al cordón.

Evaluación completa

Todas las mujeres con sífilis deben someterse a una evaluación completa, que incluye un examen pélvico, para determinar el estadio de la enfermedad. Además, si se le diagnostica esta infección, debe hacerse una prueba para detectar otras enfermedades de transmisión sexual, incluido el VIH.

¿Cómo debe tratarse la sífilis?

Tratamiento con antibióticos

La penicilina G (bicilina) es el fármaco más utilizado para tratar la sífilis. Es el único tratamiento probado que es efectivo para la neurosífilis o la infección sifilítica durante el embarazo; es decir, trata tanto a la madre como a su bebé.

Si está embarazada y tiene antecedentes de alergia a la penicilina, debe someterse a pruebas cutáneas. Si las pruebas cutáneas son positivas, ¿lo estará? ¿Desensibilizado? y luego tratado con penicilina.

Las recomendaciones de tratamiento más recientes de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) se presentan en la tabla a continuación.

Tabla 1. Recomendaciones de los CDC para el tratamiento de la sífilis

Etapa de la enfermedad	Tratamiento preferido	Regímenes alternativos *
Primario, secundario o temprano-latente	Penicilina benzatínica G 2. 4 millones de unidades por vía intramuscular en una sola dosis	Doxiciclina (Vibramycin) 100 mg por vía oral dos veces al día o tetraciclina (Sumycin) 500 mg por vía oral cuatro veces al día, cada una durante dos semanas
Late-Latent, latente of unknown duration, o terciario	Benzathine penicilina G 2. 4 millones de unidades por vía intramuscular una vez por semana por tres dosis	Doxiciclina (Vibramycin) 100 mg por vía oral dos veces al día o tetraciclina (Sumycin) 500 mg por vía oral cuatro veces al día, cada una durante cuatro semanas
Neurológica u oftálmica > Penicilina G 3-4 millones de unidades por vía intravenosa cada 4 horas durante 10-14 días O penicilina procaína 2. 4 millones de unidades por vía intramuscular una vez al día y probenecid 500 mg por vía oral cuatro veces al día, cada una por 10-14 días	ninguna aceptable > Fuente: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (MMWR 1998; 47 (RR-1): 2 8-49) * La doxiclina y la tetraciclina están contraindicadas en el embarazo.	Fuente: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (MMWR 1998; 47 (RR-1): 28-49) * La doxiclina y la tetraciclina están contraindicadas en el embarazo.

La eritromicina, una vez utilizada como tratamiento alternativo, es menos efectiva que otros agentes y ya no se recomienda.

Posibles efectos secundarios

A pocas horas del tratamiento de la sífilis, existe una pequeña posibilidad de que desarrolle lo que se conoce como la reacción de Jarisch-Herxheimer, que causa fiebre, escalofríos, latidos cardíacos rápidos, erupción cutánea, dolores musculares, y dolores de cabeza Esta es una reacción alérgica a la descomposición de las espiroquetas. En mujeres embarazadas, esta reacción puede incluir trabajo de parto prematuro o frecuencia cardíaca fetal anormal. Sin embargo, la preocupación sobre esta posibilidad no debe prevenir o retrasar el tratamiento.

Manejo de parejas sexuales

Cualquier persona con la que haya tenido contacto sexual durante los 90 días antes de que le diagnosticaran sífilis primaria, secundaria o latente temprana debería tratarse con el mismo régimen recomendado para la sífilis primaria.Si le han diagnosticado sífilis tardía o terciaria, cualquier persona con la que haya tenido contacto sexual a largo plazo debe someterse a una evaluación serológica y recibir tratamiento según los resultados.

Tratamiento de seguimiento

El tratamiento de seguimiento depende de la etapa de la enfermedad para la cual se le trata.

Si recibe tratamiento para la sífilis primaria o secundaria, se someterá a un examen físico y repetirá las pruebas serológicas a los seis meses y nuevamente a los 12 meses después del tratamiento. Si las pruebas no indican una marcada disminución en los anticuerpos contra T. pallidum o si tiene signos de infección persistentes o recurrentes, o su tratamiento ha fallado o ha sido reinfectado. Es probable que se vuelva a tratar siguiendo el régimen de sífilis latente tardía.

Si el tratamiento ha fallado (no la reinfección), se le evaluará la neurosífilis subclínica, utilizando el procedimiento de punción lumbar descrito anteriormente. También se realizará una prueba de infección por VIH.

• Si recibe tratamiento para la enfermedad latente, se someterá a una nueva exploración física y pruebas serológicas a los seis, 12 y 24 meses después del tratamiento. Se recomienda un nuevo tratamiento y punción lumbar si tiene signos o síntomas de infección recurrente o si las pruebas indican niveles altos de anticuerpos continuados.
• Si recibe tratamiento para la neurosífilis, se someterá a una evaluación repetida del líquido cefalorraquídeo cada seis meses hasta que los hallazgos sean normales. Su médico le sugerirá un nuevo tratamiento si el recuento de células en el líquido cefalorraquídeo no se normaliza dentro de los seis meses.
• Pacientes infectados con VIH
• La sífilis afecta entre el 14 y el 36% de las personas con VIH. Aunque la infección por VIH afecta negativamente al sistema inmune, las pruebas serológicas siguen siendo útiles para el diagnóstico de la sífilis en estos pacientes. Los pacientes infectados con VIH tienen más probabilidades de fracasar en el tratamiento de la sífilis, y la tasa de neurosífilis es más alta en esta población. Sin embargo, el tratamiento recomendado para la sífilis no cambia si está coinfectado con VIH.

Los pacientes infectados por el VIH que reciben tratamiento para la sífilis deben someterse a un examen físico y pruebas serológicas cada tres meses durante el primer año posterior al tratamiento y nuevamente 24 meses después del mismo. Debido a que los pacientes coinfectados tienen un mayor riesgo de complicaciones, los médicos realizarán una punción lumbar antes de lo que lo harían con otros pacientes.

¿Qué es nuevo y emergente?

Como se mencionó anteriormente, la eritromicina (Ery-Tab) es un antibiótico utilizado anteriormente como tratamiento alternativo para la sífilis, pero ya no se recomienda. Se puede recomendar un antibiótico relacionado pero más nuevo, azitromicina (Zithromax), como agente alternativo cuando el CDC publique su siguiente conjunto de pautas de tratamiento. Debido a que la azitromicina solo se administra una vez al día, puede ofrecer una ventaja de dosificación sobre los agentes alternativos actualmente recomendados, la doxiciclina y la tetraciclina.

Es importante recordar que, en ciertas situaciones, como el embarazo o la neurosífilis, la penicilina (PenVK) es el único tratamiento que se ha probado que es efectivo, y este agente debe usarse incluso en personas con antecedentes de alergia a la penicilina.

¿Se puede prevenir la sífilis?

No hay vacuna para la sífilis. La prevención, por lo tanto, se centra en dos cuestiones:

educación sobre prácticas sexuales más seguras (abstinencia, monogamia y uso de condones y espermicidas); y

identificación y tratamiento de individuos infectados para prevenir la transmisión a otros.

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