Lucha contra las compañías de seguros para las necesidades de diabetes | Pregunte a D'Mine

¡Feliz sábado! Bienvenido de nuevo a Pregunte a D'Mine , nuestra columna de consejos semanales organizada por veterano tipo 1, autor de diabetes y educador comunitario Wil Dubois. Esta semana, Wil se sumerge en un tema que muchos tienen en brazos con el comienzo de un nuevo año: cobertura de seguro. Cola temblando aquí.

Sí, un nuevo año significa que muchas nuevas políticas acaban de llegar. Wil responde a una pregunta más larga que la habitual aquí en 'Mine, necesaria para abordar los dolores de cabeza que enfrenta una familia D en Virginia Occidental .

{ ¿Tiene sus propias preguntas? Envíenos un correo electrónico a AskDMine @ diabetesmine. com }

Andrea, escriba awesome de West Virginia, escribe: Soy el padre de una hija con diabetes tipo 1 y tengo dificultades para que mi seguro le proporcione insulina asequible. Mi hija, Gabriella, es una niña de 9 años que fue diagnosticada como Diabética Tipo 1 hace poco más de 18 meses. Mi esposo y yo somos empleados de (un distrito escolar), así que tenemos PEIA / Express Scripts para seguros y farmacias. Gabriella pudo tomar insulina Humalog, que es la medicación del formulario Express Scripts, está bien y sin incidentes durante aproximadamente un año. Sin embargo, aproximadamente en el punto de un año, comenzó a mostrar signos de reacciones alérgicas, que fueron confirmadas por su médico en WVU Children's Hospital. También probamos Novolog, teniendo la misma reacción alérgica. Ella ha estado tomando insulina Apidra con éxito desde mayo de 2015, sin signos de alergias.

El problema es que Apidra no es un medicamento del formulario, por lo que PEIA solo aceptará pagar el 25%, lo que nos deja con un costo de $ 335. 19 POR MES, por un medicamento que mi hijo debe tomar para vivir. Sin insulina, ella morirá. No creo que muchas familias de West Virginia puedan pagar con éxito más de $ 300 solo por un medicamento que salvan vidas, y poder mantener un hogar estable.

Así que escribí una carta de apelación al Director de Farmacia de PEIA, junto con la documentación con imágenes de dichas alergias y la documentación de respaldo. El 2 de diciembre de 2015, se nos notificó que nuestra Apelación fue denegada. Siento que ni siquiera le están dando a mi hija una oportunidad justa de tener una vida sana y feliz, ni darnos la oportunidad de proporcionarle de manera asequible su medicamento que salve vidas. Sería una cosa para nosotros solicitar esta marca solo porque es una preferencia personal. Otra cosa es que su hijo necesite este medicamento para sobrevivir, y para usted, como padre, no saber cómo va a obtener este medicamento para ella día a día.

Me he puesto en contacto con varios funcionarios del gobierno local que están de acuerdo en intentar ayudar, pero el seguro se mantiene firme en su postura de que no niegan su reclamo … simplemente no están pagando mucho por ello.Con mucho gusto le daría a mi hija Humalog pero hay un pequeño problema que podría matarla y que me impide usar su medicamento preferido. Simplemente no puedo creer y no creeré que no haya nada que puedan hacer por alguien que literalmente y físicamente no puede tomar el medicamento que pagarán. Eso es una locura

Por favor, vengo a usted como un padre desesperado, tratando de darle a mi hija una oportunidad justa de una vida sana, y le suplico que si hay algo que pueda hacer para ayudarme, lo agradecería mucho.

Wil @ Ask D'Mine responde: Ho. Sotavento. Vale. Discúlpenme mientras mezclo un lote de Cócteles Molotov. Esto está mal en muchos niveles. Moralmente, sin duda. Y posiblemente legalmente también. Para ser sincero, esta es la primera vez que escucho de un plan de salud que niega una alternativa a un medicamento preferido por el formulario cuando se trata de una alergia. En la mayoría de los casos, una alergia a un medicamento es una clara excepción al formulario, y los planes de salud generalmente cubren el medicamento fuera del formulario por el mismo copago que el medicamento preferido.

Y tengo que decir que hiciste todas las cosas correctas y saltaste la mayoría de los aros derechos para solucionar esto. Claramente, las personas en su plan de salud son mayores de lo normal, así que naturalmente tengo algunas ideas sobre lo que debe hacer a continuación. Pero antes de llegar al plan de batalla, déjenme preparar el escenario con un breve resumen sobre las alergias a la insulina.

Las alergias honestas a la insulina en sí mismas, especialmente las modernas "humanas", son extremadamente raras y terriblemente difíciles de tratar. Muy común, por otro lado, son las alergias no a la molécula de insulina en sí, sino al fluido en el que está suspendida.

Supongo, porque su hija puede tomar una de las tres insulinas de acción rápida, que lo que realmente está padeciendo

no es una reacción alérgica a la insulina, sino a la insulina. fluido de suspensión. Este tipo de alergia se manifiesta con mayor frecuencia como una reacción en la piel, que varía desde protuberancias tipo picadura de mosquito hasta erupciones en todo el cuerpo llamadas síndrome de Stevens-Johnson que pueden ser potencialmente mortales. He visto ambas cosas y todo lo demás. Pero no necesariamente se detiene allí. Las reacciones más graves incluyen casos documentados de anafilaxia fatal. Como hay alguna evidencia de que las reacciones pueden migrar de ser menos graves a ser más graves con el tiempo, las reacciones de suspensión de la insulina no deben tomarse a la ligera o jugar con ellas.

¿Qué tan común es este tipo de alergia? Encuentro que alrededor del 10% de mis pacientes tienen al menos reacciones leves a una marca sobre otra que requiere un cambio; pero podría haber algo único acerca de mis píos, porque la literatura muestra que, en general, solo el 2. 4% de los pacientes que usan insulina tienen una reacción alérgica al menos a una marca. Aún así, con un estimado de 3. 1 millón de personas con disparos de insulina solo en este país, ¡hay 74, 440 personas que tienen reacciones alérgicas a su medicación principal!

Mi punto aquí es que, primero, no estás solo; y segundo, dudo que esta sea la primera vez que su compañía de seguros se enfrenta a este problema.¿Prefiere un fósforo de madera o un encendedor de cigarrillos con su cóctel molotov?

Afortunadamente para nosotros, los fluidos de suspensión varían de un fabricante a otro, por lo que la solución a la alergia a la solución es simplemente cambiar de marca. Por supuesto que ya lo sabes. Su problema es que dos maestras trabajadoras no tienen $ 4K en ingresos disponibles para deshacerse de un medicamento que es médicamente necesario y debe estar completamente cubierto.

A corto plazo, le recomiendo que se comunique con Sanofi, los creadores de Apidra, para ver si usted califica para su programa de Conexión de Asistencia al Paciente para recibir insulina gratuita mientras lucha contra la buena batalla. También comuníquese con la Asociación Americana de Diabetes y los capítulos de la JDRF y solicite su ayuda.

Luego, solicite al médico de su hijo que presente una apelación de más alto nivel directamente al director médico del plan de seguro, no al director de la farmacia. La carta del doctor debe estar segura de documentar los efectos secundarios potenciales muy serios de una alergia a los fluidos de suspensión de insulina. Él o ella debe dejar en claro que el plan es jugar a la ruleta rusa con la vida de este paciente para obtener ganancias, y no va a esperar y dejar que eso suceda. La carta debe ser digna, pero fuerte, y plagada de referencias científicas. Al mismo tiempo, el médico debe presentar una queja formal ante la comisión de seguros de su estado. El / ella debe incluir este factoid encantador en la carta al plan de salud.

También debe presentar una demanda por separado. Luego, mencionó que contactó a funcionarios locales. No te detengas allí. Acceda a la oficina del gobernador y comuníquese con los senadores y representantes de los Estados Unidos (incluso aquellos que no votaron). Quieres crear una ola de presión.

Y si todo eso falla, sáltate los cócteles Molotov y desata la guerra nuclear (de los medios). Ya tienes una súper bomba: una niña de nueve años enferma por la gran y mala compañía de seguros.

Aman ese tipo de cosas en las noticias de la noche.

Y si hay algo que las compañías de seguros médicos odian más que perder ganancias, está recibiendo una mala publicidad.

Esta no es una columna de consejos médicos. Somos PCD compartiendo libre y abiertamente la sabiduría de nuestras experiencias recogidas, nuestro conocimiento de las trincheras desde hace mucho tiempo. Pero no somos MD, RN, NP, PA, CDEs o perdices en perales. En pocas palabras: somos solo una pequeña parte de su prescripción total. Aún necesita el asesoramiento profesional, el tratamiento y la atención de un profesional médico con licencia.

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