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Longtime type 1 Dan Patrick en Ohio es una de las muchas personas con diabetes actualmente en el limbo, esperando la finalización de la cobertura de Medicare del monitor continuo de glucosa Dexcom G5, frente a la incertidumbre de no poder acceder a los suministros necesarios para el CGM que ha estado utilizando durante años.
Está atrapado en el purgatorio reglamentario, por así decirlo, sin hacer nada mientras Medicare desarrolla gradualmente una política de cobertura de MCG, dolorosamente lenta y que actualmente carece de claridad para quienes necesitan respuestas lo antes posible.
"Nadie sabe qué hacer ahora, y eso es desafortunado", dice Dan. "Todos nos dejamos defender por nosotros mismos mientras los burócratas resuelven los detalles".
Dan es, por supuesto, uno de los tantos pacientes en Medicare o cerca de cumplir 65 años que enfrentan las mismas preocupaciones.
Si bien la decisión de CMS de cubrir esta tecnología que cambia vidas es, por supuesto, un desarrollo positivo que muchos han estado defendiendo durante años, los aspectos prácticos de su implementación son menos deseables. Sí, todas esas bromas sobre "MediScare" se han convertido en una realidad que muchos no saben cómo navegar.
El Backstory
Para aquellos que no están de acuerdo con lo que está pasando, aquí está el skinny (plagado de acrónimos):
Medicare no ha cubierto tradicionalmente los monitores de glucosa continuos (CGM), sino limitado Las resoluciones caso por caso de los jueces de derecho administrativo han permitido que algunas personas con discapacidad (personas con diabetes) cubiertas por Medicare obtengan acceso a través de los años. En los últimos años, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) prácticamente dicen que no cubrirían CGM a menos que se determine que es una herramienta médicamente necesaria, no un dispositivo "complementario" que complementó las pruebas de glucemia con punción digital (glucosa en sangre) .
Eso cambió a finales de 2016, cuando la FDA otorgó a Dexcom G5 una "declaración de dosificación" que permite utilizar este sistema más preciso en lugar de las punteras para realizar la dosificación de insulina y otras decisiones de tratamiento. Luego, el 12 de enero de 2017, el CMS siguió los pasos de la FDA y emitió una resolución local (CMS-1682-R) que permite que Dexcom G5 esté cubierto por Medicare.
A partir de ahora, la reglamentación de cobertura de Medicare CGM solo se aplica al G5 de Dexcom, y no incluye el competidor de Medtronic Minimed CGM en el mercado debido a los resultados de precisión más bajos, aunque Medtronic nos dice que planean realizar un reclamo de dosificación con el FDA en algún momento en el futuro.
Cuando se tomó la decisión de Dexcom, muchos celebraron, pero de hecho todavía solo permitía una cobertura limitada caso por caso; sí indicó, pero estableció una política para la cobertura nacional, o cualquier detalle sobre cómo se implementaría esa cobertura.En los últimos meses, algunos proveedores de Medicare diseñaron políticas sobre cómo podría funcionar, y los nuevos códigos de facturación para esta designación "terapéutica" incluso se desarrollaron en mayo, pero hasta ahora CMS no ha propuesto una política de cobertura nacional.
Como resultado, muchas personas con discapacidad en Medicare que anteriormente tenían cobertura o están tratando de obtener cobertura de MCG reciben información de que no pueden obtener los dispositivos y suministros que necesitan porque "todavía no se ha finalizado nada".
Detener los envíos de Dexcom
Dexcom tuvo que decirle a sus clientes sobre Medicare que no podían enviar suministros a esas personas, y a finales de mayo el distribuidor Liberty Medical dejó de suministrar suministros de Dexcom CGM a todos los beneficiarios de Medicare debido a la confusión generalizada.
Los representantes de Dexcom dicen que la compañía está en constante comunicación con Medicare sobre este tema y que está trabajando con la agencia federal para aclarar y adoptar una política que pueda implementarse a nivel nacional.
"Es frustrante tanto para nosotros como para los pacientes que no podemos ofrecer nuestro producto a quienes (en Medicare) lo necesitan", dijo Matt Dolan, vicepresidente de desarrollo corporativo de Dexcom. "Estamos trabajando en eso. ahora, pero la implementación práctica no ocurre de la noche a la mañana. No estamos sentados ociosamente, pero estamos trabajando tan duro como podemos para finalizar todo esto. "
Dolan dice que por más exasperante que esto sea, la D -La comunidad debe tener en cuenta que este proceso de cobertura de Medicare CGM está sucediendo más rápido de lo que nadie hubiera imaginado. Originalmente, nadie esperaba una decisión de Medicare sobre la cobertura de CGM hasta finales de 2017 o incluso a principios de 2018.
Tal vez hubiera sido mejor que Medicare esperara a emitir esta decisión de cobertura hasta que hubieran tenido tiempo para diseñar mejores políticas prácticas para desplegarlo …? En cambio, este proceso disperso está creando un caos.
¿Y adivina quién está atrapado en el medio? Pacientes, por supuesto.
Atrapado en el medio
Hasta ahora, todavía ha podido obtener sus suministros Dexcom CGM, pero está preocupada por eso en el futuro, y también cree que Dexcom ha hecho un mal trabajo de comunicación con los clientes; ella escuchó que a muchos se les daban respuestas diferentes.
"Hasta ahora todo lo que sé sobre esto es un desastre", nos dijo. "Tomará tiempo para que se resuelva. La lista original de requisitos para recibir cobertura de MCG era tan amplia que casi todos los que usan insulina calificarían Espero que la siguiente lista de requisitos sea mucho más estricta ".
Otra PWD atrapada en esto es nuestra amiga de bloguear D Joanne Milo en California que escribe en The Savvy Diabetic y ha arrojado algo de luz sobre una nueva decisión sobre este Medicare CGM problema de cobertura recientemente.
"El nuevo artículo indica que si los beneficiarios de Medicare usan su Dexcom G5 con un teléfono inteligente, incluso si dicho uso es además de usar el receptor que viene con el sistema Dexcom G5, todos los suministros de CGM serán no cubiertos, " ella escribe."… Esta nueva restricción parece estar diseñada para garantizar que el único CGM que está cubierto por Medicare no esté cubierto para las personas que lo utilizan con toda su funcionalidad para controlar sus niveles de glucosa".
¡Sí!
Dexcom's Dolan contrarresta esta preocupación, diciendo que la intención es claramente no limitar el uso de teléfonos inteligentes por parte de los pacientes, pero a partir de ahora, así es como la política está redactada y puede interpretarse. Solo podemos esperar y ver cómo la gente de Medicare maneja este avance.
Historia de Dan
Nuestro amigo antes mencionado Dan Patrick dice: "Odio sonar como un teórico de la conspiración, pero soy de la opinión de que Medicare simplemente no quiere cubrir los CGM y es tratando de ferrocarriles. No estaba bien pensado. Medicare es demasiado opaco … ¿Hubo alguna discusión sobre cómo implementar esto? ¿Nuestra comunidad de diabetes tuvo la oportunidad de opinar antes de que se decidiera esta determinación de cobertura local? La respuesta es no. Estamos lidiando con burócratas que quieren decirnos qué podemos usar por día. No pensaron en lo que implicaría implementar esta regla. "
Su primer proceso de apelación tomó 14 meses, para obtener suministros de Dexcom G4, como sensores. Pasó por tres niveles de apelación, lo que requiere un tiempo de espera de 60 días entre cada uno para permitir que cualquiera de las partes presente una contraoferta al siguiente nivel. En ese momento, Humana no apeló, por lo que ganó, y todo estaba cubierto para 2014 y 2015.
Pero luego, en 2016, un distribuidor externo comenzó a usar un código de facturación incorrecto, por lo que Medicare no cubriría los sensores CGM de Dan. Eso requirió otra ronda de apelaciones, solo para los sensores CGM solo (sin contar la tira reactiva y las llamadas a la bomba de insulina que también tenía por separado, así como su necesidad de un nuevo transmisor G4 que requiriera otro atractivo distintivo).
Dan dice que CMS tardó de marzo a agosto en cubrir sus sensores Dexcom en 2016, pero en lugar de cubrir dos años como prescrito por el consultorio médico, el plan Advantage cambió el Rx para que se ejecutara. solo un año para que expirara el 31 de diciembre de 2016.
Ahora Dan necesitaba una nueva receta y cobertura de Medicare para 2017, pero eso se hizo imposible en enero cuando CMS emitió su decisión de cobertura local relacionada con el modelo Dexcom G5. - los códigos de facturación se cambiarían para que los suministros anteriores de G4 ya no califiquen.
"Este nuevo fallo de Medicare ha eliminado todas las apelaciones anteriores por la ventana", dice. "Estamos comenzando en la zona cero, como aquellos que nunca sucedieron. Eso es asqueroso. "
Dan todavía está esperando que sus médicos obtengan los nuevos códigos de facturación específicos del G5, ya que el CMS que rige esos nuevos códigos no se lanzó hasta el 23 de marzo, y muchos aún no saben cómo estos rompecabezas CGM de Medicare las piezas encajan juntas para permitir la cobertura nacional.Él se está preparando para presentar una nueva apelación.
También le preocupa el desconocimiento por parte de Medicare de las especificaciones de la FDA para los sensores Dexcom, ya que están aprobados para un uso de 7 días. Si bien la primera parte de la decisión de Medicare sobre la cobertura de CGM señala este plazo de "6 a 7 días" por razones de seguridad, la agencia solo cubre una caja por mes, o 52 sensores por año, lo que significa que usted tendrá una caja corta por año. si sigues el desgaste de 7 días.
"(Ellos) básicamente anularon las reglas de seguridad de la FDA, ¡y eso es un problema de seguridad documentado! "
Hasta la fecha, Dan no ha perdido una apelación, pero con las últimas normas de Medicare y ninguna decisión de cobertura nacional, cree que es solo cuestión de tiempo. Él ha estado escribiendo sobre esta situación en su blog, Una rebanada de vida con diabetes .
El momento es ahora …
Las compañías de seguros envían sus contratos a los distribuidores de suministros médicos durante los meses de verano, lo que conduce a períodos de inscripción abiertos que normalmente comienzan en los meses de otoño. Entonces ahora mismo es un momento crítico. Los contratos se están elaborando y finalizando, y con todo esto la confusión de CGM de Medicare, las aseguradoras y los distribuidores de terceros pueden simplemente dejar fuera cualquier idioma sobre la cobertura de Dexcom G5.
Efectivamente, los CGM de Medicare podrían no tener cobertura para sus suministros de Dexcom para 2018 porque ahora hay mucho en el aire.
Dan ha estado siguiendo al grupo privado Medallista de 50 años de Joslin en Facebook, que incluye muchas PCD antiguas, y dice que muchos están preocupados por lo que viene. Pero, lamentablemente, muchos probablemente no se den cuenta de los obstáculos reales que enfrentan una vez que alcanzan la edad de Medicare.
"Alguien por ahí tiene algo que necesito y no puedo vivir sin él, pero miras todas las molestias que las personas deben atravesar", dice. "¿Por qué estamos construyendo todos estos laberintos que cuestan dinero y cortan el acceso? ? La única opción que tenemos es pelear. "
Aquellos interesados en involucrarse en la lucha contra la buena batalla en este frente deben verificar los esfuerzos de JDRF y DPAC (Diabetes Patient Advocacy Coalition).
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Este contenido está creado para Diabetes Mine, un blog de salud del consumidor enfocado en la comunidad de la diabetes. El contenido no se revisa médicamente y no cumple con las pautas editoriales de Healthline. Para obtener más información sobre la asociación de Healthline con Diabetes Mine, haga clic aquí.
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