Parto vaginal después de una cesárea: riesgos de natalidad vbac y tasas de éxito

¿Qué hechos debo saber sobre el parto vaginal después de una cesárea?

¿Es posible tener un parto normal después de una cesárea?

• Anteriormente, las mujeres que habían dado a luz por cesárea (cesárea) siempre fueron tratadas con una cesárea en embarazos posteriores.
• Hoy, se entiende que muchas mujeres pueden someterse a un parto vaginal saludable después de una cesárea previa (VBAC).
• La mujer que desee intentar VBAC será evaluada para determinar si es una candidata adecuada.
• La mayoría de las mujeres que intentan VBAC tienen éxito.
• Las mujeres que intentan VBAC deben ser monitoreadas cuidadosamente durante el parto, y si surgen complicaciones, se debe realizar una cesárea.

¿Cuáles son los riesgos de un parto vaginal después de una cesárea?

• Algunos factores hacen que sea menos probable un VBAC exitoso, incluyendo el tamaño de un bebé grande, mujeres que pesan más de 200 libras y mujeres mayores de 35 años.
• El riesgo de ruptura uterina es el riesgo principal de VBAC.
• El tipo de incisión utilizada durante una cesárea previa es importante para determinar si a una mujer se le debe ofrecer VBAC.

¿Puedo dar a luz a mi bebé por vía vaginal si ya tuve un parto por cesárea anteriormente?

Bajo ciertas condiciones, ahora es aceptable que las mujeres intenten una prueba de parto (un intento de dar a luz al bebé por vía vaginal después de una cesárea previa) para completar un parto vaginal. Muchas mujeres ahora tienen un parto vaginal exitoso después de una cesárea (conocida como VBAC). Si la prueba de parto no tiene éxito, la mujer se somete a una cesárea. Los estudios han demostrado que la mayoría de las mujeres que intentan VBAC tendrán éxito. Sin embargo, el número de bebés nacidos vaginalmente después de una cesárea parece haber alcanzado su punto máximo, y el porcentaje de partos por cesárea está nuevamente en aumento.

¿Qué factores afectan si una mujer puede recibir un intento de VBAC?

Los factores que afectan si se le puede ofrecer a una mujer un intento de VBAC incluyen:

• Si un médico ha experimentado complicaciones con otras mujeres que intentan VBAC, él / ella puede ser reacio a recomendar un ensayo de parto. Las mujeres que deseen intentar una prueba de trabajo de parto deben tener en cuenta esta consideración en la elección de un médico.
• Las pautas de ACOG requieren la presencia de un obstetra, anestesiólogo y personal capaz de realizar un parto por cesárea de emergencia durante toda la fase activa del trabajo de parto de una mujer. Los centros académicos y los hospitales comunitarios más grandes suelen ofrecer dichos servicios. Sin embargo, los hospitales más pequeños con un volumen obstétrico más bajo pueden no ser capaces de justificar estos requisitos. Por lo tanto, este requisito es más difícil de cumplir en hospitales más pequeños. Para las mujeres que desean un ensayo de trabajo de parto después de una cesárea, este factor debe reconocerse en la elección de un hospital.
• Si el motivo de la cesárea inicial es recurrente en embarazos posteriores (por ejemplo, dimensiones pélvicas maternas muy pequeñas), entonces un intento de tener un VBAC es desaconsejable y puede ser peligroso tanto para la madre como para el bebé.
• Algunas mujeres pueden no ser candidatas para un parto vaginal después de un parto por cesárea anterior si la incisión uterina no fue una incisión transversal baja. En los casos en que la incisión uterina incluye el componente muscular superior del útero, intentar un parto vaginal se asocia con un mayor riesgo de separación de cicatrices uterinas y un mayor riesgo de muerte fetal y materna.
• Se debe aconsejar a las mujeres sobre los riesgos de un ensayo de parto después de una cesárea previa. La ruptura uterina puede ocurrir en un pequeño porcentaje de casos en los que la incisión uterina fue de la variedad transversa baja.
• Las mujeres que intentan VBAC deben ser monitoreadas de cerca durante el parto. Los signos de ruptura uterina pueden ser difíciles de detectar y, a veces, un cambio rápido en la frecuencia cardíaca fetal o la pérdida de contracciones en el monitor representa el primer signo de una ruptura uterina.

La decisión de someterse a un ensayo de parto después de una cesárea es grave, y solo debe tomarse después de una discusión completa de esta opción entre la paciente y su médico. El médico revisará la información médica con respecto a los partos anteriores de la mujer (tanto vaginal como cesárea) y posteriormente estimará su riesgo de ruptura uterina durante su parto anticipado.

¿Cuáles son mis posibilidades de dar a luz vaginalmente después de tener una cesárea?

Aunque el embarazo de cada mujer es único, y ningún factor puede predecir con certeza quién tendrá un parto vaginal después de una cesárea, ciertos factores ayudan a predecir quién tendrá éxito.

• VBAC tiene menos éxito en mujeres que pesan más de 200 libras.
• Las mujeres mayores de 35 años tienen tasas más altas de parto por cesárea, y las mujeres mayores de 40 años tienen un riesgo 3 veces mayor de requerir una cesárea repetida.
• Cuanto mayor es el peso al nacer del niño, menor es la probabilidad de un VBAC exitoso.
• Es poco probable que las mujeres que tuvieron su primera cesárea después de una segunda etapa prolongada del trabajo de parto (es decir, la etapa del trabajo de parto después de que el cuello uterino se haya dilatado por completo) tengan un parto vaginal en un embarazo posterior.
• El motivo de un parto por cesárea anterior puede ayudar en la toma de decisiones. El médico examinará cuidadosamente los registros médicos de nacimientos anteriores para averiguar por qué una mujer tuvo su cesárea inicial.

Las mujeres que tienen más probabilidades de tener un VBAC exitoso incluyen aquellas que han tenido una cesárea previa debido a la posición de nalgas fetales o placenta previa, o han tenido un VBAC previo.

¿Cuáles son los beneficios de tener VBAC?

Tener un VBAC le permite a una mujer evitar una cirugía abdominal mayor y los riesgos de la cirugía, incluido el sangrado y la infección. Un VBAC también generalmente significa una estancia hospitalaria más corta y una recuperación más fácil que con una cesárea.

¿Qué es la ruptura uterina?

La ruptura uterina es una rotura en el útero, y es una situación médica rara y muy grave que puede ser potencialmente mortal tanto para la madre como para el feto.

¿Cuál es el riesgo de ruptura uterina al intentar VBAC?

Durante los últimos 20 años, los estudios han demostrado que las mujeres que han tenido un parto por cesárea anterior con una incisión transversal baja pueden, dependiendo de la razón de la cesárea inicial, intentar VBAC de manera segura. No se puede decir lo mismo de las mujeres que han tenido incisiones verticales anteriores en el útero.

• Las mujeres con antecedentes de más de un parto por cesárea transversal baja tienen un riesgo ligeramente mayor de ruptura uterina. Este riesgo aumenta significativamente cuando la mujer ha tenido tres o más partos por cesárea.
• En aproximadamente el 10% de las mujeres con incisiones uterinas verticales, el útero se romperá.
• En algunos casos, el útero puede romperse antes del inicio del parto.
• La ruptura uterina puede ser devastadora para el feto, incluso si el parto se realiza inmediatamente después de su aparición.
• La inducción del parto con agentes de prostaglandina (utilizados para la maduración cervical) es desaconsejable, ya que estos agentes se han asociado con un aumento en el riesgo de ruptura uterina. Inducir el parto cuando el cuello uterino se dilata usando oxitocina en dosis bajas (Pitocina) no parece aumentar el riesgo de ruptura.

¿Cómo se diagnostica la ruptura uterina?

Diagnosticar una ruptura uterina puede ser difícil. Los signos de ruptura incluyen los siguientes:

• Inicio agudo de dolor abdominal intenso.
• Una "pérdida de la estación fetal" según lo determinado por el examen vaginal. En tales casos, la parte de presentación fetal (generalmente la cabeza) se sentirá, en el examen pélvico, como si se hubiera movido hacia arriba en la vagina.
• Aumento del sangrado vaginal.
• Cambios en la frecuencia cardíaca fetal siniestra.
• La ruptura uterina exige el parto inmediato del bebé por cesárea de emergencia.

¿Cuáles son las complicaciones de la ruptura uterina?

Si se produce la ruptura uterina, pueden surgir complicaciones graves adicionales. Éstos incluyen:

• Encefalopatía isquémica hipóxica (daño cerebral al feto causado por falta de oxígeno).
• Infección del revestimiento interno del útero (endometritis).
• Pérdida de sangre excesiva que requiere transfusión.
• Histerectomía (extirpación quirúrgica del útero).
• Muerte materna y / o fetal.

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¿Cuáles son los tipos de incisiones uterinas con cesáreas?

Para las mujeres que han tenido cesáreas, a menudo es posible un parto vaginal en embarazos posteriores, dependiendo del tipo de incisión que se realizó en el útero y el motivo de la cesárea inicial. Esta información está disponible en los registros médicos de sus cesáreas iniciales. La histerotomía es el término médico general para una incisión en el útero.

Hay tres tipos de incisiones uterinas.

1. Una incisión cervical en la que se realiza una incisión vertical profunda a través de la porción superior gruesa de la pared uterina. Aunque rara vez se usa en la actualidad, esta incisión puede ser necesaria ocasionalmente si el feto se encuentra en una posición inusual; con gemelos o bebés prematuros; y en el caso de placenta previa. Este tipo de incisión se asocia con una mayor probabilidad de ruptura uterina durante embarazos posteriores, y se debe desalentar cualquier decisión de intentar VBAC.
2. Una incisión vertical baja, que es similar a una incisión clásica, excepto que se hace más baja en la pared uterina. Algunos estudios han indicado un menor riesgo de ruptura uterina con una incisión vertical baja que con una incisión clásica. Nuevamente, con este tipo de incisión, se prefiere una cesárea repetida a VBAC con entregas posteriores.
3. Una incisión transversal baja, en la que la pared uterina inferior se ingresa horizontalmente en un área donde la pared uterina es más delgada y generalmente hay menos sangrado. Este es el tipo de incisión que se usa más comúnmente en la práctica obstétrica en la actualidad. En la mayoría de los casos en los que se ha utilizado esta incisión, se puede intentar VBAC, pero es imprescindible una estrecha vigilancia de la madre y el feto.

La dirección de la primera incisión en la piel (arriba y abajo o de lado a lado) no coincide necesariamente con la dirección de la incisión realizada en el útero.

¿Cuál es el pronóstico para una mujer que tiene VBAC?

Muchas mujeres que han tenido un parto por cesárea anterior pueden dar a luz exitosamente a sus próximos bebés por vía vaginal si:

• tuvo incisiones uterinas transversales bajas con partos por cesárea anteriores;
• son monitoreados de cerca por personal médico calificado en una instalación con la capacidad de realizar una cesárea de emergencia; o
• tienen bajo riesgo de ruptura uterina.

¿Cuál es la historia de parto vaginal después de una cesárea?

En 1916, el Dr. EB Cragin aconsejó a la Asociación de Obstetras y Ginecólogos de Nueva York: "Una vez una cesárea, siempre es una cesárea". Durante los siguientes 60 años, la mayoría de los obstetras aconsejaron a sus pacientes en consecuencia. Se creía que este era el tratamiento más seguro para las mujeres que se habían sometido a un parto por cesárea previo.

El parto por cesárea, también conocido como cesárea, es una operación abdominal mayor que involucra dos incisiones. La primera es una incisión a través de la piel y la pared abdominal y la segunda es una incisión en el útero para dar a luz al bebé. Si bien a veces es necesario para garantizar la seguridad de la madre o del bebé, el parto por cesárea no es un procedimiento que el médico o la futura madre deben realizar a la ligera. Muchas mujeres que han tenido cesáreas previas desean dar a luz a su próximo bebé por vía vaginal. El parto vaginal ocurre cuando el bebé nace normalmente a través del canal de la vagina.

Para 1988, una cuarta parte de todos los bebés fueron entregados por cesárea. Muy pocos bebés nacieron por vía vaginal si la madre se había sometido a una cesárea previa. Para frenar la tasa creciente de partos por cesárea, tanto los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. (NIH) como el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) alentaron a los médicos a permitir que las mujeres intenten dar a luz a su bebé por vía vaginal si se sometió a un parto por cesárea anterior. .