¿Qué es una embolia pulmonar? tratamiento de embolia pulmonar (coágulo sanguíneo)

¿Qué es una embolia pulmonar (EP)?

• Una embolia pulmonar (EP) es un coágulo de sangre en el pulmón. El coágulo generalmente se forma en vasos más pequeños en la pierna, la pelvis, los brazos o el corazón, pero ocasionalmente el coágulo puede ser grande.
• Cuando se forma un coágulo en las venas grandes de las piernas o los brazos, se conoce como trombosis venosa profunda (TVP).
• La embolia pulmonar ocurre cuando parte o la totalidad de la TVP se desprende y viaja a través de la sangre en las venas y se aloja en los pulmones.
• El coágulo viaja a través de los vasos del pulmón y continúa alcanzando vasos más pequeños hasta que se enclava en un vaso que es demasiado pequeño para permitir que continúe más. El coágulo impide que toda o parte de la sangre viaje a esa sección del pulmón. Estos bloqueos dan como resultado áreas en el pulmón donde la interrupción del flujo sanguíneo no permite que los desechos de dióxido de carbono se envíen a los alvéolos para su eliminación (ventilación).
• De manera similar, debido a que la sangre está bloqueada en ciertas porciones del pulmón, no se puede extraer oxígeno de estos mismos sacos de aire (perfusión). El proceso de igualar la ventilación de los pulmones con el flujo sanguíneo a través de los pulmones se interrumpe, lo que resulta en desigualdades de ventilación-perfusión. En otras palabras, las áreas del pulmón se ventilan (obtienen aire) pero no reciben sangre para intercambiar el producto de desecho dióxido de carbono con oxígeno.
• Si la embolia pulmonar es grande, puede ser capaz de un desajuste tan grande, el paciente no puede obtener suficiente oxígeno en la sangre y puede quedarse sin aliento. En algunos casos, los coágulos son tan grandes que el flujo sanguíneo se bloquea desde el lado derecho del corazón que ingresa a los pulmones. Esto puede provocar la muerte instantánea.
• En otros pacientes, el desajuste no es tan profundo, pero aún causa síntomas, especialmente cuando aumenta la demanda de oxígeno (por ejemplo, durante el ejercicio).
• El infarto pulmonar (muerte del tejido pulmonar debido al bloqueo arterial) es inusual debido a la circulación colateral.

Causas de la embolia pulmonar

Varios factores de riesgo pueden hacer que una persona sea más propensa a desarrollar un coágulo de sangre que eventualmente puede desprenderse y viajar al pulmón. La tríada de Virchow explica las razones por las cuales se forman coágulos. Esta tríada incluye 1) inmovilización (que reduce el flujo), 2) pared vascular dañada (que forma una ubicación para que comience el coágulo, y 3) estado hipercoagulable (que facilita la coagulación de la sangre).

• Inmovilización: un derrame cerebral, un hueso roto o una lesión de la médula espinal pueden provocar el confinamiento en la cama, de modo que se puede formar un coágulo en los brazos o las piernas.
• Viajes: los viajes prolongados, como sentarse en un avión o un viaje largo en automóvil, permiten que la sangre se asiente en las piernas y aumenta el riesgo de formación de coágulos.
• Cirugía reciente (incluye el estado hipercoagulable debido al daño quirúrgico y al cuerpo que intenta repararse a sí mismo. También a menudo se asocia con inmovilidad y, a veces, daño de los vasos dependiendo de la cirugía)
• Trauma o lesión (especialmente en las piernas)
• Obesidad
• Enfermedad cardíaca (como latidos cardíacos irregulares)
• Quemaduras
• Historia previa de coágulo sanguíneo en las piernas (TVP) o embolia pulmonar

Condiciones que aumentan la coagulación de la sangre.

• El embarazo
• Cáncer
• Terapia con estrógenos y anticonceptivos orales.
• Ciertas deficiencias de proteínas y enzimas.

Síntomas de embolia pulmonar

No todas las embolias pulmonares exhiben los mismos signos y síntomas. Pero ciertos síntomas pueden indicar que se ha producido una embolia pulmonar.

Pueden aparecer los siguientes signos y síntomas (en el orden en que normalmente se ven):

• Dolor en el pecho: el dolor es muy agudo y punzante, tiene un inicio repentino y es peor cuando respira profundamente (lo que se conoce como dolor pleurítico en el pecho).
• Falta de aliento, especialmente con esfuerzo
• Ansiedad o aprensión
• Tos: por lo general, esta tos es seca, pero puede estar asociada con la sangre.
• Transpiración
• Desmayarse

Los médicos pueden sospechar un coágulo de sangre si alguno de estos síntomas ocurre en alguien que ha tenido o recientemente un brazo o pierna hinchado o dolorido o que tiene alguno de los factores de riesgo enumerados anteriormente.

Cuándo buscar atención médica para la embolia pulmonar

Si una persona experimenta dolor en el pecho, llame al 911 o haga que alguien lo lleve al departamento de emergencias del hospital más cercano de inmediato.

La embolia pulmonar es difícil de diagnosticar desde una perspectiva médica, incluso con las últimas pruebas y equipos disponibles. Por esta razón, una persona no debe tratar de diagnosticarse a sí misma o tratarse a sí misma en el hogar, y debe buscar atención inmediata y evaluación en un departamento de emergencias porque una embolia pulmonar tiene el potencial de ser fatal.

Diagnóstico de embolia pulmonar

El diagnóstico de embolias pulmonares ha sido difícil para muchos médicos a lo largo de los años porque hacer el diagnóstico definitivamente a menudo requería colocar un catéter en el corazón e inyectar un tinte en los vasos pulmonares. A medida que la tecnología de imagen ha mejorado, hacer el diagnóstico se ha vuelto más fácil, especialmente con la angiografía tomográfica computarizada, también conocida como angiografía por TC. Los pacientes con embolias pulmonares crónicas pueden presentar síntomas insidiosos e inespecíficos, por lo que el diagnóstico puede retrasarse, omitirse o detectarse en la autopsia. Actualmente, la literatura médica ha instado a los médicos a colocar este diagnóstico en un lugar alto en su diagnóstico diferencial debido al potencial de mortalidad. Lamentablemente, el examen clínico es notoriamente inexacto con respecto a la embolia pulmonar o TVP. Por lo tanto, con frecuencia se deben realizar otras pruebas. Muchas de las pruebas no son específicas, pero arrojan pistas que apuntan o alejan del diagnóstico de embolia pulmonar. Estas pruebas son las siguientes:

• Radiografía de tórax (puede mostrar otras causas de dificultad para respirar, como insuficiencia cardíaca o neumotórax)
• Electrocardiograma (ECC, EKG: taquicardia y un patrón de tensión derecho pueden ocurrir con embolia pulmonar, especialmente con coágulos centrales grandes)
• CBC (hemograma completo; ayuda a excluir infecciones)
• Prueba de dímero D (mide los productos de descomposición de los coágulos de sangre; si es negativa, sugiere que hay menos posibilidades de que la persona tenga una embolia pulmonar; si está elevada, es menos útil ya que muchas cosas causan una elevación de esta prueba, incluidas muchas cosas que pueden ser asociado con embolia pulmonar, como embarazo, cáncer, cirugía reciente e infección)
• El estudio Doppler venoso (piernas u ocasionalmente brazos) puede confirmar la presencia o ausencia de una TVP. De hecho, aproximadamente el 50% de las TVP de las extremidades inferiores tendrán embolias pulmonares asintomáticas.

Por lo general, estas pruebas se realizan primero, si el historial del paciente y las pruebas preliminares sugieren una embolia pulmonar, es probable que al menos una o más pruebas se realicen de la siguiente manera:

• La angiografía pulmonar es el estándar de oro para diagnosticar la embolia pulmonar. En este caso, se coloca un catéter en una vena grande en la ingle y se mueve a través del lado derecho del corazón hacia la arteria pulmonar principal. Se inyecta tinte y se obtienen radiografías de los vasos pulmonares. Esta prueba se realiza con menos frecuencia en estos días debido a la mayor sofisticación de las TC.
• Tomografía computarizada de los pulmones utilizando una CT de nueva generación, protocolo de embolia pulmonar, donde se inyecta un tinte para visualizar las arterias pulmonares; esto no es 100% diagnóstico de embolia pulmonar, pero a medida que las TC más nuevas aumentan la resolución, se están acercando al angiograma estándar de oro.
• La exploración VQ (Ventilación - Exploración de perfusión) utiliza productos químicos radiomarcados que identifican la ubicación del aire inhalado y lo relacionan con el flujo sanguíneo. Si hay un buen flujo de aire en los pulmones pero los segmentos del pulmón tienen un flujo sanguíneo deficiente o nulo, esto sugiere que puede haber coágulo de sangre. Esta prueba a menudo se lee como normal, lo que sugiere que no hay émbolos pulmonares presentes. Una lectura de baja probabilidad, dependiendo de la situación clínica, aún puede tener una probabilidad del 30% de embolia pulmonar. Una lectura de alta probabilidad puede tener más del 90% de probabilidad de embolia pulmonar. Una lectura intermedia o indeterminada cae en algún punto intermedio. El tema clave relacionado con esta prueba se conoce como la probabilidad previa a la prueba. Esto significa que la situación clínica (antecedentes, pruebas físicas y otras pruebas de apoyo) puede determinar hasta cierto punto la probabilidad de embolia pulmonar. Si la posibilidad de embolia pulmonar es alta, la exploración VQ es más precisa y viceversa.

Tratamiento de la embolia pulmonar

Cuando una persona acude al departamento de emergencias de un hospital o al consultorio de un médico con dolor en el pecho u otros síntomas que puedan sugerir una embolia pulmonar, recuerde que el diagnóstico aún no se ha confirmado y, por lo tanto, no se realizará todo el tratamiento desde el comienzo de una evaluación.

Los pacientes con dolor en el pecho se colocarán en un monitor cardíaco, y generalmente se insertará una vía intravenosa, se extraerán laboratorios y se ordenará un electrocardiograma (EKG, ECG).

Algunas personas con embolia pulmonar están gravemente enfermas. Tienen dificultad para respirar severa, presión arterial baja y bajas concentraciones de oxígeno. Se lleva a cabo un tratamiento mucho más agresivo para soportar o elevar la presión arterial y aumentar el oxígeno en la sangre.

Los siguientes tratamientos son los más utilizados para las embolias pulmonares.

• El oxígeno puede administrarse de varias maneras. Uno es a través de un tubo que se inserta en la punta de las fosas nasales, llamado cánula nasal.
  • Si el paciente tiene niveles de oxígeno muy bajos, se le dará un mayor flujo de oxígeno a través de una máscara.
  • Los pacientes pueden tener tan poca respiración que requieren tratamiento con ventilador. Se coloca un tubo grande en la tráquea (tráquea) y se conecta a un ventilador (máquina de respiración), que ayuda o hace la respiración al paciente (el paciente generalmente será sedado para que él o ella no esté al tanto del procedimiento).
• Se pueden administrar medicamentos anticoagulantes, especialmente en pacientes con síntomas graves. Esto se administra por vía intravenosa, se inyecta directamente en la piel o se toma por vía oral.
  • La heparina suele ser el primer medicamento administrado. Esto se administra en una vía intravenosa y funciona para detener la formación de coágulos. Se administra continuamente a través de la IV.
  • Otro medicamento similar se llama enoxaparina (Lovenox), o heparina de bajo peso molecular. Este medicamento se administra por vía subcutánea, o justo debajo de la piel. Solo debe administrarse cada 12 horas, pero requiere una inyección cada vez. La tendencia actual es utilizar heparina de bajo peso molecular para el tratamiento de la embolia pulmonar. De forma similar, también se puede usar el pentasacárido, fondaparineux (Arixtra).
  • El medicamento anticoagulante oral llamado warfarina (Coumadin) generalmente se administra poco después de la heparina o se inicia una heparina de bajo peso molecular. Los medicamentos continúan hasta que los análisis de sangre muestran que la warfarina está adelgazando la sangre adecuadamente. En pacientes muy estables, gran parte del tratamiento farmacológico puede realizarse en el ámbito ambulatorio.
• Los medicamentos "destructores de coágulos" (también llamados trombolíticos) se administran a aquellos que están gravemente enfermos. El propósito es romper el coágulo que bloquea los vasos sanguíneos en el pulmón. Estos medicamentos se usan solo en personas con embolia pulmonar masiva, colapso de la presión arterial o oxígeno muy bajo que no responde al tratamiento. Ejemplos de estos medicamentos son reteplase (Retavase), TPA, estreptoquinasa y uroquinasa.
• En algunos casos que ponen en peligro la vida, un radiólogo intervencionista lleva al paciente a una cirugía radiológica y se coloca un catéter en la arteria pulmonar similar al angiograma descrito anteriormente. Este catéter especial puede romperse y succionar el coágulo aliviando la obstrucción de inmediato.

Prueba de trombosis venosa profunda Embolia pulmonar IQ

Seguimiento de la embolia pulmonar

Después de que un paciente sea dado de alta del hospital, un médico los controlará muy de cerca. Los pacientes deben mantenerse en contacto cercano con su médico para controlar su condición y hacer ajustes de medicación según sea necesario.

Se controla un análisis de sangre llamado tiempo de protrombina. Dado que cada reactivo de laboratorio puede diferir, la sangre de los pacientes se compara con la de los laboratorios. La relación entre el valor de la prueba del paciente y el valor de la prueba de laboratorio se denomina relación normalizada internacional o INR. Esta prueba analiza el nivel de adelgazamiento de la sangre que está logrando el medicamento. Al principio, se puede analizar la sangre de un paciente cada pocos días o semanalmente. Una vez que el INR se estabilice en el rango terapéutico de 2-3, se realizarán controles menos frecuentes (tal vez cada 2-4 semanas).

Prevención de la embolia pulmonar

La mejor manera de prevenir una embolia pulmonar es evitar los factores de riesgo discutidos previamente.

Una causa frecuente de embolia pulmonar es un largo viaje en automóvil o avión cuando la sangre se acumula en las piernas y forma un coágulo de sangre que luego se desprende y viaja al pulmón.

• Pare al menos cada 2 horas en un viaje en automóvil y estire las piernas y camine.
• En vuelos largos en avión, levántese y camine por el pasillo al menos una vez por hora para evitar la formación de coágulos de sangre.
• Después de la cirugía, se colocan unidades de compresión en las piernas que funcionan como los músculos de las piernas, para ayudar a la formación de coágulos. También se utilizan medicamentos anticoagulantes.

Pronóstico de la embolia pulmonar

El pronóstico de las personas con embolia pulmonar depende de muchos factores. Primero y quizás el más significativo es el tamaño y la ubicación del coágulo. Cuanto más grande es el coágulo y más grande es el vaso sanguíneo que está bloqueado, más grave es la afección. El pronóstico puede ser malo con coágulos grandes o coágulos que bloquean vasos sanguíneos más grandes, especialmente si no se diagnostican y tratan rápidamente.

• Algunas personas pueden morir inmediatamente cuando se desprende un coágulo de sangre y llega al pulmón. Aún otros mueren en un corto período de tiempo debido a la incapacidad de llevar oxígeno a la sangre o por el colapso de la presión arterial.
• Los que sobreviven al episodio inicial y que pueden recibir el tratamiento adecuado generalmente lo hacen bien.
• Las personas con embolias pulmonares generalmente son hospitalizadas durante varios días hasta que su sangre pueda adelgazarse adecuadamente. Luego se mantienen con medicamentos anticoagulantes durante 6 meses o más. Algunos pacientes requieren medicamentos de por vida, mientras que otros pueden requerir un filtro colocado quirúrgicamente en la vena cava para evitar que los coágulos grandes lleguen a los pulmones. Estos filtros se colocan en la vena cava inferior, y actualmente muchos son de la variedad removible. Estos pueden estar indicados especialmente en el caso de que un paciente necesite cirugía o esté sangrando y no pueda recibir anticoagulantes.

Imagen de la máquina de escaneo CT

Máquina de tomografía computarizada. Haga clic para ver la imagen más grande.