Tratamiento, diagnóstico y síntomas de la colangitis esclerosante primaria

Hechos primarios de colangitis esclerosante

• La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad crónica y progresiva del hígado.
• La causa de la colangitis esclerosante primaria no se conoce, aunque se sospecha una causa inmune en al menos una minoría de pacientes.
• La colangitis esclerosante primaria tiene una fuerte asociación con la colitis ulcerosa y el cáncer de los conductos biliares.
• Los síntomas primarios de la colangitis esclerosante primaria se deben a la obstrucción de los conductos biliares y a la cirrosis hepática.
• La colangitis esclerosante primaria se diagnostica sobre la base de análisis de sangre anormales y de imágenes radiológicas de los conductos biliares.
• La colangitis esclerosante primaria se trata con medicamentos, endoscopia y trasplante de hígado.

Descripción general de la colangitis esclerosante primaria

La colangitis esclerosante primaria (PSC) es una enfermedad crónica (que dura años y décadas), progresiva (que empeora con el tiempo) de los conductos biliares que canalizan la bilis desde el hígado hacia los intestinos.

El hígado realiza muchas funciones; uno de ellos es la fabricación de bilis. La bilis es un líquido acuoso producido por las células del hígado que es importante para digerir los alimentos en el intestino, en particular la grasa, y eliminar las toxinas del cuerpo. Las células del hígado secretan la bilis que convierten en pequeños canales dentro del hígado. La bilis fluye a través de los canales hacia los canales colectores más grandes (conductos) dentro del hígado (los conductos biliares intrahepáticos). La bilis luego fluye dentro de los conductos biliares intrahepáticos fuera del hígado hacia los conductos biliares extrahepáticos. Desde los conductos biliares extrahepáticos, la bilis fluye hacia el intestino delgado, donde la bilis se mezcla con los alimentos.

En la colangitis esclerosante primaria, los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos se inflaman, cicatrizan y engrosan (escleróticos), se estrechan y finalmente se obstruyen. La obstrucción de los conductos puede provocar dolor abdominal, picazón, ictericia, infección en los conductos biliares (colangitis) y cicatrices hepáticas que conducen a cirrosis hepática e insuficiencia hepática.

Imagen del hígado y los conductos hepáticos

Incidencia de colangitis esclerosante primaria

La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad rara con una prevalencia estimada en los Estados Unidos de 1 a 6 por cada 100, 000 personas. Es más común en hombres que en mujeres; aproximadamente el 70% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria son hombres. La edad media al diagnóstico de colangitis esclerosante primaria es de alrededor de 40 años.

Existe una fuerte asociación entre la colangitis esclerosante primaria y la colitis ulcerosa crónica. La colangitis esclerosante primaria también puede ocurrir sola o en asociación con la enfermedad de Crohn, una enfermedad del intestino delgado y grueso que está relacionada con la colitis ulcerosa.

Causas primarias de colangitis esclerosante

Se desconoce la causa de la colangitis esclerosante primaria. Un pequeño subconjunto (aproximadamente el 10%) de pacientes con una enfermedad hepática llamada hepatitis autoinmune se superponen con pacientes con síndrome de colangitis esclerosante primaria y tienen una forma rápidamente progresiva de la enfermedad con inicio temprano de dolor abdominal, fiebre y picazón que responde dramáticamente al tratamiento con corticosteroides Dado que los corticosteroides (como la prednisona) son medicamentos para tratar enfermedades inmunes como la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y el lupus eritematoso sistémico, se cree que este pequeño subconjunto de pacientes con colangitis esclerosante primaria tiene un trastorno inmunitario que causa su colangitis esclerosante primaria.

Síntomas primarios de colangitis esclerosante

La mayoría de las personas con colangitis esclerosante primaria temprana no tienen síntomas, y la presencia de colangitis esclerosante primaria se reconoce solo debido a los niveles sanguíneos anormalmente elevados de enzimas hepáticas (particularmente los niveles de fosfatasa alcalina) que a menudo se realizan junto con un examen físico de rutina.

Los primeros síntomas de la colangitis esclerosante primaria incluyen fatiga y picazón corporal (prurito). A medida que la enfermedad progresa, las personas pueden desarrollar ictericia (coloración amarillenta de la piel y oscurecimiento de la orina). La ictericia se debe a la acumulación de bilirrubina en el cuerpo. La bilirrubina se acumula porque no puede eliminarse en la bilis debido a la obstrucción extensiva de los conductos biliares. La acumulación de bilirrubina vuelve amarilla la piel y la parte blanca del ojo (esclerótica). La razón del prurito no se conoce del todo. Puede deberse a la acumulación de sales biliares en el cuerpo, también como resultado de la obstrucción de los conductos biliares.

A medida que progresa la colangitis esclerosante primaria, las personas suelen desarrollar dolor abdominal superior derecho, fiebre, fatiga, prurito e ictericia. Estas personas también corren el riesgo de desarrollar complicaciones primarias de colangitis esclerosante.

Aquellos individuos con la forma autoinmune de colangitis esclerosante primaria tienen síntomas de dolor abdominal, ictericia y fiebre de inicio más rápido y temprano que la mayoría de los que tienen la forma más indolente (inactiva o lenta) de colangitis esclerosante primaria.

Diagnóstico de colangitis esclerosante primaria

El diagnóstico de colangitis esclerosante primaria se sospecha por los síntomas (como fatiga, picazón e ictericia) y pruebas de laboratorio anormales (como niveles sanguíneos anormalmente elevados de fosfatasa alcalina y otras enzimas hepáticas); y se confirma mediante la demostración de conductos biliares anormalmente engrosados ​​mediante pruebas radiológicas especiales. También es importante excluir otras enfermedades que pueden imitar la colangitis esclerosante primaria. Estas enfermedades incluyen cirrosis biliar primaria (PBC), cálculos biliares en los conductos biliares, cánceres y estenosis de los conductos biliares.

Análisis de sangre

El nivel sanguíneo de fosfatos alcalinos generalmente está elevado en la colangitis esclerosante primaria. Los niveles en sangre de otras enzimas hepáticas (AST y ALT) también pueden estar ligeramente elevados. Excepto en aquellos pacientes con la superposición de hepatitis autoinmune de la colangitis esclerosante primaria, la bilirrubina generalmente es normal pero aumenta gradualmente a medida que avanza la enfermedad. El anticuerpo antimitocondrial (AMA), que está elevado en pacientes con PBC, suele ser normal en pacientes con colangitis esclerosante primaria.

Pruebas radiológicas

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) se realizan comúnmente para visualizar los conductos intrahepáticos y extrahepáticos. Estas pruebas pueden mostrar irregularidad y estrechamiento en pacientes con PBC, y en pacientes con colangitis esclerosante primaria, estos conductos tienen una apariencia de cuentas (estrechamientos múltiples a lo largo de los conductos con áreas de ensanchamiento en el medio).

MRCP es no invasivo y seguro. La CPRE es más invasiva y tiene una probabilidad del 5% al ​​6% de causar un ataque de pancreatitis aguda. Sin embargo, la CPRE tiene la ventaja de obtener muestras de células (un proceso llamado citología en cepillo) de los conductos biliares. La citología con cepillo no es muy precisa, pero a veces puede ayudar a diagnosticar el colangiocarcinoma. Además, durante la CPRE, el médico también puede insertar globos y stents en áreas principales de estrechamiento (estenosis dominantes) para aliviar la obstrucción y tratar la infección.

Colonoscopia

Los pacientes con colangitis esclerosante primaria tienen una alta probabilidad de tener también colitis ulcerosa y, como se mencionó anteriormente, los pacientes con colangitis esclerosante primaria y colitis ulcerosa tienen mayores riesgos de desarrollar cáncer de colon. Por lo tanto, la colonoscopia es importante tanto para diagnosticar la colitis ulcerosa como para la detección temprana de cáncer o afecciones precancerosas.

Tratamiento de colangitis esclerosante primaria

El tratamiento de la colangitis esclerosante primaria incluye:

• colestiramina (Questran) o rifampicina (Rifadin) para disminuir la picazón
• Antibióticos para la infección, específicamente colangitis.
• Vitamina D y calcio para prevenir la pérdida ósea (osteoporosis)
• CPRE con dilatación con balón y / o colocación de stent (un procedimiento en el que los conductos biliares se estiran para abrirlos) en pacientes con colangitis esclerosante primaria con estenosis de los conductos extrahepáticos dominantes
• Trasplante de hígado para pacientes con cirrosis avanzada.

Medicamentos

Se han estudiado muchos medicamentos (como ursodiol, prednisona, metotrexato, colchicina, 6-mercaptopurina, tacrolimus, ciclosporina) para tratar la colangitis esclerosante primaria. Excepto en el caso de prednisona para la forma de superposición de hepatitis autoinmune de la colangitis esclerosante primaria, ninguno de los otros medicamentos ha demostrado un beneficio constante en la supervivencia o la disminución de la necesidad de trasplante de hígado.

UDCA

El ursodiol (UDCA) es un ácido biliar que se administra por vía oral y reemplaza a otros ácidos biliares en el cuerpo. Se cree que el UDCA protege contra los efectos dañinos de otros ácidos biliares en las células del hígado y también induce la formación de antioxidantes. UDCA es el medicamento más ampliamente estudiado para la colangitis esclerosante primaria. A dosis estándar (15 mg / kg / día), se ha demostrado que mejora la fatiga y mejora los niveles sanguíneos de enzimas hepáticas en pacientes con colangitis esclerosante primaria. UDCA ahora se considera si empeora el prurito o la ictericia. Sin embargo, todavía no hay evidencia concluyente de que UDCA realmente prolongue la vida o disminuya la necesidad de trasplante de hígado en pacientes con colangitis esclerosante primaria.

Tratamiento de estenosis dominantes

Las estenosis dominantes son estrechamientos importantes en los conductos biliares extrahepáticos. Las estenosis dominantes de los conductos biliares extrahepáticos ocurren en el 7% -20% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria. En pacientes con colangitis esclerosante primaria seleccionada, los pacientes con estenosis dominantes, la CPRE y la dilatación con balón (estiramiento) de la estenosis pueden mejorar los síntomas y los niveles sanguíneos anormales de las enzimas hepáticas y la bilirrubina. Algunos médicos también creen que la dilatación exitosa de las estenosis dominantes disminuye el riesgo de desarrollar colangitis. Sin embargo, la CPRE y la dilatación de las estenosis dominantes deben realizarse en centros con médicos altamente experimentados. Durante la CPRE, los médicos a menudo también realizan citología con cepillo de las estenosis dominantes para excluir el colangiocarcinoma.

La cirugía es otro tratamiento para las estenosis extrahepáticas dominantes en pacientes con colangitis esclerosante primaria. En pacientes cuidadosamente seleccionados, la resección quirúrgica de la estenosis seguida de la creación de una coledocoyyunostomía (un pasaje artificial para la bilis formada al unir el conducto biliar desde arriba de la estenosis directamente en el intestino delgado) puede mejorar los síntomas, retrasar el trasplante de hígado y disminuir El riesgo de colangiocarcinoma. Sin embargo, pocos cirujanos recomiendan la resección quirúrgica de las estenosis dominantes porque les preocupa que la cicatrización alrededor del hígado debido a dicha cirugía pueda complicar el futuro trasplante de hígado.

Trasplante de hígado

Incluso con el tratamiento moderno, la mayoría de los pacientes con colangitis esclerosante primaria morirán dentro de los 10 años posteriores al diagnóstico sin trasplante de hígado. El trasplante es ahora el tratamiento definitivo en pacientes con colangitis esclerosante primaria con cirrosis avanzada e insuficiencia hepática. La supervivencia a un año después del trasplante es del 85% al ​​90%, y la supervivencia a cinco años es tan alta como del 85%. Las razones para el trasplante de hígado en pacientes con colangitis esclerosante primaria son similares a las de otras formas de enfermedad hepática terminal. Son:

• Sangrado interno debido a la ruptura de las várices esofágicas.
• Ascitis severa que es refractaria al tratamiento médico.
• Episodios frecuentes de colangitis bacteriana.
• Encefalopatía hepática

La clínica Mayo ideó un modelo de puntuación (puntaje MELD) para ayudar a los médicos a predecir la vida útil de los pacientes con colangitis esclerosante primaria que no reciben un trasplante de hígado. Este modelo incluye la edad, los niveles sanguíneos de bilirrubina, albúmina, AST y antecedentes de hemorragia por varices esofágicas. Los pacientes con un puntaje MELD de 15 o más deben recibir una evaluación de trasplante de hígado para que, si se deterioran, ya se hayan sometido a una evaluación.

Una guía de imágenes para la hepatitis

Complicaciones primarias de colangitis esclerosante

Cirrosis

A medida que progresa la colangitis esclerosante primaria, la enfermedad causa cirrosis hepática (cicatrización irreversible del hígado) e insuficiencia hepática; conduciendo a la consideración del trasplante de hígado. La colangitis esclerosante primaria es, de hecho, una de las razones más comunes para el trasplante de hígado. Los pacientes con cirrosis avanzada pueden desarrollar infecciones frecuentes, líquido en los tobillos y el abdomen (ascitis), hemorragia interna por ruptura de varices esofágicas y confusión mental con progresión a coma (encefalopatía hepática).

Colangitis

El estrechamiento de los conductos biliares predispone la bilis a la infección bacteriana (colangitis). La colangitis es una infección grave y potencialmente mortal con fiebre, escalofríos (rigurosidad), ictericia y dolor abdominal superior. La colangitis puede provocar una infección bacteriana que se propaga al torrente sanguíneo (una afección llamada sepsis). La sepsis puede dañar los riñones y los pulmones e incluso causar shock.

Colangiocarcinoma

El colangiocarcinoma (cáncer de los conductos biliares) es más común entre los pacientes con colangitis esclerosante primaria. Se estima que entre el 9% y el 15% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria desarrollarán colangiocarcinoma, un tipo de cáncer muy letal. Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar colangiocarcinoma son los pacientes con colangitis esclerosante primaria con cirrosis que también tienen colitis ulcerosa de larga data.

Cáncer de vesícula biliar

La colangitis esclerosante primaria causa cálculos biliares y es un factor de riesgo para el cáncer de vesícula biliar (a menudo mal escrito).

Cáncer de colon

La colitis ulcerosa crónica de larga duración por sí sola es un factor de riesgo para el cáncer de colon. Los pacientes con colangitis esclerosante primaria y colitis ulcerosa tienen un riesgo aún mayor de desarrollar cáncer de colon que los pacientes con colitis ulcerosa sola.