Tratamiento primario de glaucoma de ángulo abierto, factores de riesgo y síntomas

¿Qué es el glaucoma primario de ángulo abierto?

El glaucoma primario de ángulo abierto es una de las principales causas prevenibles de ceguera en el mundo, y es la causa más común de ceguera en los afroamericanos. El glaucoma es una afección que provoca daño en el nervio óptico y posible pérdida visual irreversible. La progresión de este daño del nervio óptico generalmente se puede detener con el tratamiento, pero no se puede revertir una vez que el daño está hecho.

Existen varios tipos de glaucoma, y ​​el glaucoma primario de ángulo abierto (POAG) es el más común.

En POAG, hay cambios característicos del nervio óptico (daño) asociados con ángulos abiertos (el área entre el iris y la córnea) y la presión ocular elevada. Esto contrasta con otros tipos de glaucoma, que están asociados con ángulos anormales (por ejemplo, glaucoma de ángulo estrecho, glaucoma de ángulo cerrado, glaucoma congénito primario y otros glaucomas secundarios) o presiones oculares bajas (glaucoma de tensión normal).

Lo que todos los tipos de glaucoma tienen en común es un patrón de daño progresivo del nervio óptico que eventualmente puede conducir a una pérdida de visión irreversible si no se encuentra y trata a tiempo. En muchas formas, no hay síntomas en absoluto durante las etapas iniciales. Por esta razón, la detección del glaucoma es muy importante.

¿Qué causa el glaucoma primario de ángulo abierto?

Se desconoce la causa exacta del glaucoma primario de ángulo abierto. Se han identificado ciertos genes que están asociados con el glaucoma, y ​​se están realizando más investigaciones para estudiar estos factores genéticos. La identificación de cualquier historial familiar de glaucoma es, por lo tanto, útil.

¿Cuáles son los factores de riesgo para el glaucoma primario de ángulo abierto?

Existen varios factores de riesgo para el glaucoma de ángulo abierto:

• Presión intraocular elevada (PIO alta): las presiones oculares promedio oscilan entre 10 y 21 mm Hg. Cuanto mayor es la presión, mayor es el riesgo de desarrollar glaucoma. Sin embargo, no todas las personas con presión en los años 20 desarrollarán glaucoma y, por el contrario, hay personas con presiones en el extremo inferior del rango que pueden tener glaucoma rápidamente progresivo.
• Edad : el glaucoma se vuelve más común a medida que envejecemos.
• Raza : las personas de ascendencia africana contraen glaucoma con mayor frecuencia y a una edad más temprana que los caucásicos.
• Los antecedentes familiares son importantes ya que algunos casos de glaucoma son hereditarios.
• Espesor corneal : las córneas delgadas se asocian con un mayor riesgo de glaucoma. El oftalmólogo mide el grosor corneal con instrumentos especializados. Posiblemente más importante que el grosor de la córnea es la rigidez de la córnea, con córneas menos rígidas (más flexibles) asociadas con un mayor riesgo de glaucoma. Se están desarrollando instrumentos para medir la rigidez de la córnea y pueden usarse en el futuro para la detección de rutina.
• La miopía (miopía), la diabetes mellitus y la hipertensión también a menudo se asocian con glaucoma.

¿Cuáles son los síntomas del glaucoma primario de ángulo abierto?

En la etapa temprana o leve del glaucoma primario de ángulo abierto, no hay síntomas. Debido a la naturaleza silenciosa del glaucoma primario de ángulo abierto, las personas generalmente no tienen ninguna queja visual hasta el final de la enfermedad. En el momento en que uno notaría la pérdida de la visión o los puntos ciegos, la etapa tardía o severa del glaucoma puede haberse alcanzado y ya pueden haberse producido cantidades significativas de daño irreversible del nervio óptico. Nuevamente, esta es la razón por la cual la detección temprana de la enfermedad es tan importante. Cuanto antes se haga el diagnóstico, mayores serán las probabilidades de un tratamiento exitoso.

No hay signos externos de glaucoma primario de ángulo abierto. Los signos principales son la presencia de un nervio óptico adelgazado (atrofiado) y la presencia de un ángulo abierto, que se pueden ver utilizando instrumentos especializados durante un examen ocular.

¿Cómo diagnostican y evalúan los profesionales de la salud el glaucoma primario de ángulo abierto?

Los exámenes regulares de la vista con un oftalmólogo (optometrista u oftalmólogo) son importantes para detectar el glaucoma primario de ángulo abierto, en particular para las personas con alto riesgo de glaucoma, como los afroamericanos, las personas mayores y aquellos con antecedentes familiares de glaucoma.

Durante el examen de detección, el oculista le preguntará acerca de lo siguiente:

Síntomas y signos

El dolor o el enrojecimiento de los ojos, los halos en la visión y los dolores de cabeza generalmente no están asociados con el glaucoma primario de ángulo abierto, pero pueden estar asociados con otros tipos de glaucoma.

Historia ocular

• Antecedentes familiares de glaucoma.
• Enfermedades oculares previas, cirugía ocular o traumatismo ocular / craneal, que pueden estar asociados con otros tipos de glaucoma
• Medicamentos actuales (algunos medicamentos pueden causar cambios indirectos en la presión intraocular).

Historia médica pasada

• Enfermedades del corazón e hipertensión (presión arterial alta)
• Diabetes
• Dolores de cabeza por migraña que pueden estar asociados con glaucoma de baja tensión.
• Historial de fumar: fumar generalmente exacerba el daño del nervio óptico en la mayoría de las formas de glaucoma.

Después de obtener el historial, el oftalmólogo (optometrista u oftalmólogo) examina lo siguiente:

• Agudeza visual, determinada al hacer que leas letras en un gráfico ocular
• Presión ocular: la tonometría es la medición de la presión intraocular (PIO). Algunos instrumentos prueban la presión usando una bocanada de aire. Otros instrumentos, como los tonómetros de contacto, se usan generalmente después de infundir una gota adormecedora en el ojo.
• Examen de la parte frontal del ojo: una lámpara de hendidura es un microscopio vertical utilizado por los oculistas para examinar las partes del ojo que pueden verse afectadas por el glaucoma, incluida la córnea, la cámara anterior, el iris y el cristalino.
• Examen del nervio óptico (fundoscopia): utilizando un oftalmoscopio o el microscopio con lámpara de hendidura y una lente, el examinador puede mirar a través de la pupila y ver la porción del nervio óptico que está dentro del ojo y las capas de fibras nerviosas a medida que extendido sobre la retina en el ojo (la capa de fibra nerviosa). El examinador está buscando signos de neuropatía óptica o adelgazamiento (atrofia) del tejido nervioso. A menudo, las pupilas necesitan dilatarse para una visión adecuada. La cabeza del nervio óptico se conoce como el disco; dentro del disco, hay un área cóncava, que se conoce como la "copa". Cuanto mayor sea la copa en relación con el disco (por ejemplo, cuanto mayor sea la relación copa-disco), mayor será la probabilidad de glaucoma. El nervio se puede ver usando un oftalmoscopio directo, aunque la vista tridimensional en la lámpara de hendidura o el oftalmoscopio indirecto proporciona una mejor evaluación de la ventosas. El examinador también buscará otros signos característicos de la neuropatía óptica glaucomatosa (por ejemplo, ciertos patrones de adelgazamiento del borde nervioso, presencia de hemorragia en el borde del disco, ciertos patrones de vasos sanguíneos, atrofia del tejido que rodea el nervio y asimetría entre los nervios de los dos ojos).
• Se puede tomar una fotografía de referencia del disco óptico (fotografía del fondo de ojo) para referencia futura.
• La paquimetría (o grosor corneal) se mide con ultrasonido. Una córnea más delgada se asocia con un mayor riesgo de glaucoma.
• La gonioscopia le permite al examinador ver el ángulo de su ojo. Esta es el área entre el iris periférico y la córnea donde el fluido circulante dentro del ojo (acuoso) drena de nuevo al torrente sanguíneo a través de una estructura similar a un tamiz llamada malla trabecular. Una lente gonioscópica es una lente de contacto especial con espejos que permite al examinador determinar si los ángulos están abiertos (como es el caso del glaucoma primario de ángulo abierto) o estrechos, cerrados, marcados o dañados (como se ve en otras formas de glaucoma). ) La anatomía del ángulo también se puede visualizar mediante ultrasonido u OCT (tomografía de coherencia óptica).
• Neuroimagen: si al oftalmólogo le preocupa que la apariencia del nervio óptico sugiera un posible glaucoma, se puede realizar un análisis de fibra nerviosa (NFA) con OCT (tomografía de coherencia óptica). Esto mide la topografía y el grosor del tejido nervioso y es especialmente útil para determinar qué regiones del nervio aparecen más delgadas. El adelgazamiento del tejido nervioso es uno de los primeros signos de glaucoma. Los exámenes secuenciales se pueden comparar para detectar cualquier adelgazamiento progresivo a lo largo del tiempo. El disco óptico también se puede estudiar utilizando la oftalmoscopia láser de barrido confocal y las células ganglionares (capa de fibra nerviosa) se pueden estudiar utilizando la polarimetría láser de barrido. Todos estos instrumentos ofrecen la ventaja de mediciones objetivas que pueden repetirse con el tiempo para comparar.
• Prueba de campo visual: la pérdida de visión glaucomatosa se puede detectar mediante la prueba de campo visual. A menudo, la pérdida de visión más temprana es una ligera reducción de la visión periférica (lateral). Leer una tabla optométrica no detectaría estos cambios sutiles. La prueba de campo visual no solo detecta áreas sutiles de visión tenue, sino que también asigna el tamaño y el área de la visión tenue. Si el defecto del campo visual muestra un patrón que es característico de la pérdida de visión glaucomatosa, y si el área del defecto del campo visual se correlaciona con el área del nervio que se observó adelgazamiento, esto indicaría que es probable que haya glaucoma presente. Los defectos del campo visual también pueden ser el resultado de otras enfermedades oculares (por ejemplo, degeneración macular, oclusiones vasculares retinianas y otros trastornos del nervio óptico) y deben distinguirse de los defectos del campo glaucomatoso. Al igual que con NFA, se realizan pruebas secuenciales para detectar cualquier empeoramiento del defecto del campo visual con el tiempo.
  • Si un defecto del campo visual parece progresar de una manera que no es característica del glaucoma, entonces su oftalmólogo realizará pruebas adicionales para buscar otras causas de pérdida de visión.

¿Cuál es el tratamiento para el glaucoma primario de ángulo abierto?

El objetivo central del tratamiento para el glaucoma primario de ángulo abierto es prevenir o minimizar el daño al nervio óptico. Una vez que se diagnostica el glaucoma, el tratamiento actual implica intentar reducir la presión ocular. Esto es cierto si la presión ocular de referencia comenzó en el extremo superior del rango típico o en el extremo inferior.

Inicialmente, el objetivo es reducir la presión de referencia en aproximadamente un 25%. Se realizan exámenes de seguimiento del nervio óptico y los campos visuales. Si el nervio y los campos son estables, entonces el tratamiento se considera adecuado. Sin embargo, si el debilitamiento del nervio óptico y los defectos del campo visual continúan empeorando, se establece un nuevo objetivo a una presión ocular aún más baja. El objetivo es bajar la presión lo suficiente como para que la enfermedad se estabilice.

Hay tres formas principales de reducir la presión ocular: medicamentos, láser y cirugía.

¿Qué medicamentos tratan el glaucoma primario de ángulo abierto?

Hay varias clases de gotas para los ojos que pueden reducir la presión ocular de manera efectiva. El cuerpo ciliar (un tejido ubicado detrás del iris) produce constantemente un líquido en el ojo llamado acuoso en el ojo y lo drena hacia el torrente sanguíneo a través del ángulo. Las gotas medicinales funcionan alterando la dinámica de este flujo acuoso. Algunos tipos de medicamentos funcionan al disminuir la tasa de producción de la solución acuosa (agonistas alfa-adrenérgicos, bloqueadores beta-adrenérgicos e inhibidores de la anhidrasa carbónica). Otros funcionan al facilitar la salida del fluido acuoso (análogos de prostaglandinas y agentes mióticos). Algunas gotas vienen en combinaciones, como un betabloqueante combinado con un inhibidor de la anhidrasa carbónica.

Es importante tener en cuenta que todos los medicamentos para el glaucoma tienen efectos secundarios. Algunos de los efectos secundarios de estos medicamentos pueden ser graves en presencia de ciertas afecciones médicas. Por ejemplo, los asmáticos deben evitar los betabloqueantes, y aquellos con frecuencia cardíaca lenta e inhibidores de la anhidrasa carbónica están contraindicados en las personas con alergias a las sulfas. Su médico revisará su historial médico para determinar qué gotas son más seguras para usted.

Los efectos secundarios de todas las gotas se pueden minimizar mediante la colocación adecuada de las gotas para los ojos. Es una buena idea mantener los ojos cerrados durante un minuto completo después de colocar la gota, y su médico puede enseñarle una técnica de oclusión punctal (aplicando una presión suave sobre el lado del puente de la nariz, donde se encuentra el conducto nasolagrimal) para minimizar la cantidad de gotas para los ojos que se pueden absorber en el torrente sanguíneo.

En algunos casos, se necesita más de un medicamento para reducir la presión adecuadamente. Para maximizar la efectividad de las gotas, lo ideal sería esperar cinco minutos después de la colocación de la primera gota antes de colocar otra gota.

Una vez que se inicia el tratamiento médico, las visitas de seguimiento son importantes para volver a verificar las presiones oculares y determinar si se han alcanzado los objetivos de presión. Tenga en cuenta que las gotas pueden necesitar tomarse indefinidamente. Además, las gotas son para prevenir la pérdida de visión permanente, no para revertir cualquier pérdida de visión glaucomatosa ya existente.

Si experimenta efectos secundarios o síntomas alérgicos (enrojecimiento, picazón) mientras toma un medicamento, asegúrese de informar a su oculista.

¿Cuándo es apropiado el tratamiento con láser para el glaucoma primario de ángulo abierto?

Si la presión no puede reducirse efectivamente con medicamentos, se puede sugerir un tratamiento con láser por parte de un oftalmólogo. El láser se aplica a los canales de drenaje (la malla trabecular) en el ángulo. Algunos pacientes obtienen una muy buena disminución de la presión ocular con un tratamiento, otros requieren dos tratamientos y otros solo obtienen una respuesta mínima o temporal. Al igual que con el tratamiento con gotas para los ojos, el seguimiento cercano es importante para continuar monitoreando las presiones oculares con el tiempo. Probablemente sea necesario continuar con los medicamentos en forma de gotas para los ojos, incluso después de un tratamiento exitoso con láser del glaucoma de ángulo abierto.

Los dos tipos de tratamiento con láser que se usan actualmente con mayor frecuencia son SLT (trabeculoplastia con láser selectivo) y ALT (trabeculoplastia con láser de argón).

¿Cuáles son las opciones de tratamiento quirúrgico para el glaucoma primario de ángulo abierto?

Si la medicina y / o la terapia con láser no han logrado controlar adecuadamente la presión intraocular, un oftalmólogo también puede ofrecer opciones quirúrgicas.

Cirugía de cataratas : estudios recientes han encontrado que después de la extracción de cataratas, muchos pacientes tienen una disminución de la presión ocular que puede durar varios meses o más, posiblemente porque el acuoso tiene menos resistencia al flujo de salida después de la cirugía. Por esta razón, los pacientes que tienen cataratas pueden considerar la cirugía más temprano que tarde.

MIGS (cirugía de glaucoma microinvasivo) : esta es una categoría más nueva de tratamientos en los que se coloca un pequeño dispositivo implantable en el ángulo para ayudar en el flujo de salida acuoso, o se inserta un instrumento en el ojo a través de una pequeña incisión y se utiliza mecánicamente ensanchar o abrir los canales de drenaje en el ángulo (por ejemplo, viscocanalostomía y canaloplastia de sutura). Se están realizando estudios para determinar la eficacia a largo plazo de estos tratamientos.

Trabeculectomía : esta cirugía implica la creación de una vía alternativa para el flujo de salida acuoso que evita la malla trabecular. El cirujano oftálmico construye un nuevo canal de drenaje desde el iris periférico a un espacio debajo de la conjuntiva (una ampolla). El acuoso debajo de la ampolla se reabsorbe nuevamente en el torrente sanguíneo. Al igual que con cualquier cirugía ocular, es necesario un seguimiento minucioso para controlar cualquier complicación, así como para determinar si se logra el objetivo de presión.

Cirugía de implante de drenaje : al igual que con una trabeculectomía, la cirugía de implante de drenaje permite que el acuoso salga del ojo a través de una vía alternativa que evita la malla trabecular.

El oftalmólogo implanta un dispositivo (como una válvula Molteno o una válvula Ahmed) que tiene un tubo en la cámara anterior en un extremo y una cámara con válvula debajo de la conjuntiva en el otro extremo. El humor acuoso sale al espacio subconjuntival donde luego es absorbido nuevamente en el torrente sanguíneo, disminuyendo así la presión intraocular. Una vez más, como con cualquier cirugía ocular, es necesario un seguimiento minucioso para controlar las complicaciones, así como para determinar si se logra el objetivo de presión.

Ablación del cuerpo ciliar : la ablación del cuerpo ciliar (también llamada cirugía ciclodestructiva) es un último recurso y está reservada para aquellas personas con presiones que no han sido reducidas por medicamentos y otras cirugías.

En este procedimiento, el oftalmólogo usa un láser (láser de diodo) para destruir una parte del cuerpo ciliar, lo que limita la producción de agua.

La crioterapia (congelación del cuerpo ciliar) ha sido reemplazada en gran medida por la ablación del cuerpo ciliar por láser porque el láser se tolera mejor.

Reconozca estas afecciones oculares comunes

¿Existen remedios caseros para el glaucoma primario de ángulo abierto?

No se conocen remedios caseros para el tratamiento del glaucoma. Si los conservantes en los medicamentos para las gotas en los ojos producen irritación, puede usar lágrimas artificiales sin conservantes según sea necesario para calmar los ojos, sin embargo, evite usarlos dentro de los cinco a 10 minutos posteriores a la instilación de las gotas medicinales para evitar la dilución inadvertida del medicamento. Algunos medicamentos también están disponibles en formulaciones sin conservantes.

¿Cuál es el seguimiento para el glaucoma primario de ángulo abierto?

Dependiendo de la cantidad de daño del nervio óptico y el nivel de control de la presión intraocular, algunas personas con glaucoma primario de ángulo abierto pueden necesitar visitas de seguimiento frecuentes. Un glaucoma bien controlado solo puede requerir de dos a tres visitas por año.

El glaucoma aún debería ser una preocupación en personas que tienen presión intraocular elevada con nervios ópticos de aspecto normal y resultados normales del campo visual. Esto se llama hipertensión ocular y conlleva un mayor riesgo de eventualmente desarrollar glaucoma.

¿Es posible prevenir el glaucoma primario de ángulo abierto?

Si a uno se le diagnostica hipertensión ocular (presión ocular alta sin signos de daño del nervio óptico), existe evidencia de que el tratamiento para reducir la presión ocular puede prevenir o al menos retrasar la aparición del glaucoma.

En aquellos que son diagnosticados con glaucoma, el objetivo de la terapia es la prevención de la pérdida irreversible de la visión. Esta es la razón por la cual es tan importante la detección de rutina para detectar la enfermedad temprano. El tratamiento para reducir la presión ocular de manera adecuada junto con el monitoreo continuo de las presiones y la salud del nervio óptico son cruciales para prevenir la pérdida de visión.

La mala salud cardiovascular no causa glaucoma, pero se asocia con una pérdida de visión más severa en las personas con glaucoma. Por lo tanto, mantener un peso saludable y niveles de azúcar en la sangre, controlar la presión arterial alta y al mismo tiempo evitar la presión arterial demasiado baja, y dejar de fumar puede ayudar a minimizar la pérdida de visión.

¿Cuál es el pronóstico para el glaucoma primario de ángulo abierto?

El pronóstico generalmente es bueno para las personas con glaucoma primario de ángulo abierto.

• Con atención de seguimiento y cumplimiento del tratamiento médico, la mayoría de las personas con glaucoma primario de ángulo abierto conservan una visión útil durante toda su vida.
• Con un control deficiente de la presión intraocular, puede producirse una pérdida de visión permanente e irreversible.

Grupos de apoyo y asesoramiento para el glaucoma primario de ángulo abierto

• "Comprender y vivir con glaucoma: una guía de referencia para personas con glaucoma y sus familias", Glaucoma Research Foundation, 1-800-826-6693.
• "Recursos para pacientes con glaucoma: vivir más cómodamente con glaucoma", Prevent Blindness America, 1-800-331-2020.

Para más información sobre el glaucoma primario de ángulo abierto

Academia Americana de Oftalmología

Fundación de Investigación de Glaucoma

Prevenir la ceguera América

La Fundación Glaucoma

Faro internacional

Imágenes primarias de glaucoma de ángulo abierto

Partes del ojo.

La presión ocular elevada es causada por una acumulación de líquido dentro del ojo porque los canales de drenaje (malla trabecular) no pueden drenarlo adecuadamente. La presión ocular elevada puede causar daño al nervio óptico y pérdida de visión.