Factores de riesgo de glaucoma de tensión normal, tratamiento y pronóstico

¿Qué es el glaucoma de tensión normal?

El glaucoma es una enfermedad que afecta el nervio óptico y puede provocar una pérdida de visión permanente e irreversible. Si bien la mayoría de los casos de glaucoma están asociados con presiones oculares más altas que el promedio, el glaucoma de tensión normal (y el glaucoma de baja tensión) es una condición única en la que se produce daño glaucomatoso del nervio óptico (neuropatía óptica) a pesar de una presión ocular promedio o inferior al promedio.

La presión ocular, llamada presión intraocular (PIO), se mide en milímetros de mercurio (mm Hg). Los estudios basados ​​en la población muestran que la mayoría de las presiones oculares se encuentran dentro del rango de 10 a 21 mm Hg. Muchas personas con glaucoma tienen una PIO mayor de 21; sin embargo, en el glaucoma de tensión normal, la PIO puede correr por debajo de 21 o incluso por debajo de 10.

Por definición, las personas con glaucoma de tensión normal tienen ángulos abiertos y normales de la cámara anterior. De hecho, las características del glaucoma de tensión normal son similares al glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), la forma más común de glaucoma.

• En los Estados Unidos, aproximadamente la mitad de todos los pacientes con glaucoma tienen glaucoma de tensión normal, con presiones oculares inferiores a 22, según el Baltimore Eye Study.

¿Qué causa el glaucoma de tensión normal?

Aunque su causa no se comprende completamente, generalmente se cree que el glaucoma de tensión normal (y el glaucoma de baja tensión) ocurren debido a un nervio óptico inusualmente susceptible o al flujo sanguíneo reducido al nervio óptico, lo que causa daños a pesar de una presión intraocular normal.

Se están realizando investigaciones para comprender mejor su causa con la esperanza de que los tratamientos que sean más efectivos estén disponibles en el futuro.

¿Cuáles son los factores de riesgo de glaucoma de tensión normal?

El glaucoma de tensión normal (NTG) puede presentarse en familias y ser heredado. El aumento de la edad también es un factor de riesgo para la mayoría de las formas de glaucoma. Los factores de riesgo adicionales pueden incluir anomalías anatómicas de la estructura ósea delgada similar a un tamiz que atraviesa el nervio (la lámina cribosa), irregularidades en el flujo sanguíneo al nervio (presión arterial alta y episodios de presión arterial baja, particularmente durante el sueño), diabetes, condiciones vasoespásticas como los síndromes de migraña y el fenómeno de Raynaud, y la apnea del sueño.

¿Cuáles son los síntomas del glaucoma de tensión normal?

En las primeras etapas, generalmente no hay síntomas de glaucoma. El daño del nervio óptico puede provocar una pérdida de visión permanente que es tan gradual que un paciente puede no ser consciente de ello. Esto es cierto para todas las formas de glaucoma: alta tensión, tensión normal y baja tensión por igual. Por esta razón, los exámenes regulares de la vista con un oftalmólogo (oftalmólogo u optometrista) para detectar la presencia de glaucoma son muy importantes. El examen debe incluir no solo el control de la presión ocular sino también un examen minucioso del nervio óptico para detectar signos de daño temprano.

Cuándo buscar atención médica para el glaucoma de tensión normal

Actualmente, la recomendación es comenzar a someterse a exámenes de detección de rutina a los 40 años, aunque podría considerar un examen más temprano si tiene familiares con glaucoma. Un historial familiar de glaucoma es un factor de riesgo, junto con una presión ocular más alta y un aumento de la edad.

Los sospechosos de tener glaucoma de tensión normal o de baja tensión deben considerar someterse a un examen físico completo para tratar cualquier enfermedad cardiovascular o diabetes, ya que cualquier problema médico que afecte el buen flujo de sangre al nervio puede acelerar el daño del nervio óptico.

¿Qué exámenes y pruebas diagnostican el glaucoma de tensión normal?

Como parte del examen completo de los ojos, su oftalmólogo u optometrista comenzará a revisar cualquier historial familiar de glaucoma y a su historial médico para detectar afecciones que a menudo aparecen junto con el glaucoma de tensión normal que se consideran factores de riesgo, como cardiovasculares. enfermedad, presión arterial alta o baja, diabetes, migrañas y síndrome de Raynaud.

También será importante revisar cualquier historial de trastornos neurológicos, traumatismos craneales y oculares, derrame cerebral, pérdida de sangre que requiera transfusiones y otras afecciones que podrían haber resultado en neuropatía óptica no glaucomatosa independiente de la PIO.

El examen incluirá un control de la visión y la medición de la presión ocular basal (PIO). Independientemente de si la presión ocular es alta, baja o promedio, es el examen del nervio óptico en sí el que determina si hay glaucoma presente.

• Un microscopio especial llamado lámpara de hendidura examina la parte frontal de los ojos, incluida la córnea, la cámara anterior, el iris y el cristalino. Con un examen con lámpara de hendidura, el oftalmólogo busca signos de otras causas o factores de riesgo de glaucoma.
• La tonometría es un método utilizado para medir la presión dentro del ojo.
  • Los profesionales médicos tomarán medidas para ambos ojos en al menos dos o tres ocasiones. Debido a que la PIO varía de una hora a otra en cualquier individuo, las mediciones se pueden tomar en diferentes momentos del día.
• La paquimetría es una medida del grosor corneal. Las córneas más delgadas que el promedio conllevan un mayor riesgo de glaucoma.
• Los profesionales médicos realizan gonioscopia para verificar el ángulo de su ojo. Esta es el área entre el iris periférico y la córnea periférica, donde se asienta una estructura circular similar a un tamiz llamada malla trabecular. Un líquido dentro del ojo llamado acuoso fluye a través de la malla trabecular, pero si se bloquea parcial o completamente, se acumulará presión ocular. Para examinar el ángulo, un oculista colocará una lente de contacto especial llamada prisma gonio en el ojo. Por definición, las personas con glaucoma de tensión normal tienen ángulos abiertos de apariencia normal. La gonioscopia le permitirá al examinador confirmar que los ángulos están abiertos, en lugar de estrecharse, dañarse, cicatrizarse o bloquearse (cerrarse), como se observa en otras formas de glaucoma (por ejemplo, glaucoma de ángulo estrecho o de ángulo cerrado, ángulo traumático). glaucoma de recesión y glaucoma congénito).
• Un oculista examinará cada nervio óptico en busca de daños o anomalías; Esto puede requerir la dilatación de las pupilas para garantizar una visión adecuada. La parte del nervio óptico que ingresa a la parte posterior del ojo es visible para el examinador. Esta es la cabeza del nervio óptico o el disco. Un nervio óptico con daño glaucomatoso tiene un ahuecamiento característico dentro del disco (una sangría que se ve en el centro de la cabeza del nervio óptico). La presencia de ventosas es un factor de riesgo para todas las formas de glaucoma. El oftalmólogo también buscará otras pistas como palidez (color pálido), muescas en el borde de la cabeza del nervio óptico, hemorragias de disco pequeño (sangre en el borde del nervio) y adelgazamiento del tejido que rodea el nervio (peripapilar). atrofia).
• Se pueden realizar estudios de imagen para documentar el contorno y el grosor de su nervio óptico y detectar cambios a lo largo del tiempo, incluidas fotografías de fondo de ojo para documentar el tamaño de la copa dentro de la cabeza del nervio óptico y cualquier hemorragia o muesca de disco, y / o NFA (nervio análisis de fibra) usando OCT (tomografía de coherencia óptica) para medir el grosor de las fibras nerviosas en la cabeza del nervio óptico, así como la capa de fibra nerviosa retiniana (RNFL).
• Las pruebas de campo visual verifican su visión central, paracentral y periférica (o lateral), generalmente mediante el uso de una máquina de campo visual automatizada. Se pueden detectar áreas de pérdida del campo visual o atenuación de la visión, a menudo mucho antes de que el paciente se dé cuenta de ellas. Ciertos patrones de defectos del campo visual son característicos del glaucoma.
  • Esta prueba puede confirmar que hay glaucoma presente. Sin embargo, la ausencia de defectos en el campo visual no garantiza la ausencia de glaucoma. Los defectos del campo visual pueden no ser evidentes hasta que se haya dañado hasta el 50% de las fibras del nervio óptico.
  • Un oftalmólogo repetirá su prueba de campo visual a lo largo del tiempo para buscar la progresión del campo visual. A menudo se indica un tratamiento más agresivo si hay signos de empeoramiento de la pérdida de campo.
  • Si su prueba de campo visual revela defectos que parecen poco característicos del glaucoma, entonces su oftalmólogo realizará pruebas adicionales para buscar otras causas de enfermedad del nervio óptico y pérdida de visión.

Reconozca estas afecciones oculares comunes

¿Cuál es el tratamiento para el glaucoma de tensión normal?

Independientemente de si las presiones oculares generalmente caen dentro del rango promedio o incluso si tienden a disminuir, el tratamiento para el glaucoma es el mismo: reduzca aún más la presión ocular con medicamentos, láser y / o cirugía. Una vez que la presión se ha reducido (idealmente en un 30% inicialmente), las pruebas se repiten para determinar si el nervio óptico se ha estabilizado. Si con el tiempo el nervio continúa mostrando atrofia glaucomatosa (adelgazamiento) y / o si las pruebas de los campos visuales muestran la progresión del campo visual con un empeoramiento de la pérdida de campo, el tratamiento adicional tiene como objetivo reducir aún más la presión ocular, hasta que se controle el glaucoma.

Actualmente, gran parte de la investigación en curso sobre el glaucoma tiene como objetivo encontrar otras formas de proteger el nervio (neuroprotección).

¿Cuáles son las opciones de tratamiento médico para el glaucoma de tensión normal?

El tratamiento médico se enfoca en reducir la presión dentro del ojo al afectar el flujo de líquido acuoso dentro del ojo. Estas gotas para ojos medicadas funcionan disminuyendo la producción de fluido acuoso o aliviando la salida de fluido acuoso, reduciendo así la presión ocular. El objetivo inicial es reducir la presión en un 30% y luego volver a evaluar. El objetivo es mantener la PIO lo suficientemente baja como para que no se produzcan más daños en el nervio óptico o pérdida de visión.

Algunos pacientes con glaucoma tienen efectos secundarios de los medicamentos. Es importante que el médico revise el historial médico y ocular para anticipar los posibles efectos adversos de los medicamentos, y es igualmente importante para el paciente con NTG alertar al médico si se desarrollan efectos adversos o síntomas alérgicos.

Varios estudios han demostrado que si un oftalmólogo prescribe un colirio betabloqueante para reducir la presión ocular, podría ser más seguro limitar su uso a las mañanas, ya que las dosis antes de acostarse pueden disminuir el flujo sanguíneo al nervio óptico durante el sueño en pacientes con NTG.

La oclusión punctal puede minimizar la mayoría de los efectos secundarios de las gotas de glaucoma (y todas las gotas medicinales para los ojos). Después de la instilación del colirio, cierra los ojos y aplica una presión suave con el dedo al costado de la nariz, justo al lado del ojo. Esta es la ubicación de su conducto nasolagrimal. Al cerrar el conducto con presión, minimiza la cantidad de medicamento que puede fluir hacia la nariz o hacia la parte posterior de la garganta a través del conducto. Si puede saborear las gotas para los ojos después de instilarlas, entonces parte de la gota pasa de la superficie del ojo a la parte posterior de la garganta a través del conducto nasolagrimal. Asegúrese de pedirle a su médico que le demuestre la oclusión punctal.

¿Es la cirugía una opción para el glaucoma de tensión normal?

La trabeculoplastia selectiva con láser (SLT) es un procedimiento con láser para reducir la presión ocular. El oftalmólogo aplica un rayo láser a la malla trabecular, produciendo cambios que permiten que el fluido (humor acuoso) fluya más fácilmente desde el ojo, bajando así la PIO.

El procedimiento completo generalmente toma 30 minutos o menos y es relativamente indoloro.

Aunque SLT generalmente reduce la PIO, desafortunadamente, esta disminución en la PIO no siempre es permanente. Muchos pacientes con NTG aún requieren medicamentos, y algunos requerirán cirugía.

Para algunos pacientes con NTG que continúan mostrando progresión del campo visual a pesar de la terapia médica máxima, se puede recomendar la cirugía. El objetivo de estos procedimientos es crear una vía alternativa (o canal de drenaje) en el ojo para aumentar el paso de líquido (acuoso) desde el ojo, lo que ayuda a reducir la PIO. Un procedimiento de trabeculectomía puede lograr esto, en el cual el cirujano crea un pequeño canal para que el acuoso drene en un pequeño bolsillo entre la parte blanca del ojo (esclerótica) y la capa externa (conjuntiva). También están disponibles varios stents implantables que ayudan a canalizar el acuoso fuera del ojo. Y finalmente, hay procedimientos que abren aún más la malla trabecular.

Seguimiento del glaucoma de tensión normal

Los pacientes con glaucoma de tensión normal requieren visitas de seguimiento periódicas para controlar la progresión y asegurarse de que no haya efectos secundarios de los tratamientos. Los profesionales médicos generalmente programan visitas de seguimiento cada tres a seis meses inicialmente, pero se pueden separar aún más una vez que se logra un buen control.

¿Es posible prevenir el glaucoma de tensión normal?

En este momento, no conocemos ninguna forma de prevenir el glaucoma de tensión normal. Esta es un área de investigación en curso. Parece funcionar en familias, por lo que hay componentes genéticos, pero cualquiera puede desarrollar NTG. Es importante recordar también que si le diagnostican NTG, además de cumplir con su tratamiento, también es importante tomar medidas para mantener su salud general óptima. Si fuma, deje de hacerlo. Fumar acelera el daño del nervio óptico. Si tiene diabetes, hable con su médico sobre lo que puede hacer para controlarla mejor. La presión arterial es un problema más complicado. La presión arterial alta se asocia con un peor NTG, pero también lo es la presión muy baja, especialmente durante el sueño (hipotensión nocturna). Es posible que su médico deba ajustar la hora del día en que toma su medicamento.

¿Cuál es el pronóstico para el glaucoma de tensión normal?

Con un diagnóstico y tratamiento tempranos, es posible prevenir el daño del nervio óptico y / o la pérdida de visión, si ya está presente, puede retrasarse o estabilizarse. Tenga en cuenta que una vez que se produce la pérdida de visión glaucomatosa, es permanente e irreversible.

Se están realizando investigaciones para comprender las causas y desarrollar tratamientos mejores y más efectivos, y algún día se espera que los nervios ópticos dañados puedan repararse para recuperar la visión perdida.

Para más información sobre el glaucoma de tensión normal

Academia Americana de Oftalmología

Fundación de Investigación de Glaucoma

Prevenir la ceguera americana

La Fundación Glaucoma

Faro internacional