Siguiendo el rastro del dinero en los precios de la insulina | DiabetesMine

Por supuesto, hemos estado siguiendo de cerca el tema candente de los altos precios de la insulina, con la esperanza de encontrar algunas respuestas sobre cómo abordar mejor este atolladero.

Hemos informado aquí sobre el costo humano de los altos precios de la insulina y escuchamos la respuesta de los fabricantes de insulina, pero esas son solo piezas de un rompecabezas muy grande y complejo …

Más recientemente, un Business Insider < El artículo y este artículo del Wall Street Journal arrojaron luz sobre los "hombres del medio" en el trabajo, conocidos como Administradores de Beneficios de Farmacia (PBM), mientras que un artículo Bloomberg descubrió el "secreto" reembolsos "entre esos PBM y fabricantes de insulina.

PBM han sido criticados por contribuir al fuerte aumento de los costos de atención médica; a principios de este año, Anthem acusó a Express Scripts de cobrar de más de $ 3,000 millones al año.

En nuestra propia comunidad de diabetes, una D-mamá en Mississippi ha asumido la tarea de "seguir el rastro de dinero" de precios de insulina en su propio rincón del país. Esa mujer es Nicki Nichols, que tiene un marido y una hija pequeña con el tipo 1 y dirige el grupo Living in the World of Test Strips en Facebook.

Ella es la mujer cuya difícil situación acaparó los titulares este verano cuando escribió a la Cámara de Representantes de Mississippi en busca de ayuda, y un legislador respondió con la insensible afirmación: "

¿Has pensado en comprar el suministros con dinero que ganas? "Cuando la frustración y la curiosidad de Nicki se desvanecieron, ella se dispuso a buscar respuestas. Esto es lo que ella tiene que decir …

Análisis de precio de insulina por D-Mom Nicki Nichols

¿Puede una madre amas de casa de Mississippi descifrar el código de las ganancias de insulina?

¡Ella puede intentarlo! Me encontré con esta investigación cuando descubrí lo que nuestra farmacia está pagando por la insulina de mi hija. Eso, junto con el furor por el aumento de los precios de la insulina, despertó una curiosidad natural sobre a dónde va el dinero.

Comencé haciendo referencia a los registros de farmacia y las reclamaciones de seguros, y luego revisé declaraciones realizadas por directores generales y voceros farmacéuticos, recorriendo dos años por valor de

Bloomberg y Forbes informes, documentos gubernamentales e informes de ganancias trimestrales. Este es un gráfico que creé, basado en lo que encontré:

Mi investigación indica que los Administradores de Beneficios de Farmacia (PBM) están obteniendo hasta el 45% de las ganancias en un frasco de Lantus. El fabricante, Sanofi, ocupa el segundo lugar con aproximadamente el 20% de las ganancias. El mayorista de farmacia y medicamentos dividió el 35% restante.

Creo que hemos estado gritando a la gente equivocada sobre lo incorrecto.No digo que los fabricantes de medicamentos sean inocentes. Ellos tienen su parte justa de la responsabilidad. Pero el diablo está en los detalles, y los detalles apuntan a que empresas como Express Scripts, OptumRx y CVS Health obtienen más ganancias de las que muchos de nosotros hubiéramos imaginado.

El mundo de las ganancias farmacéuticas es increíblemente confuso, y eso es intencional. No hay un precio "establecido" para nada. Todo es un promedio, incluso los acuerdos contractuales se basan en las cifras medias de los promedios combinados, creados por incluso más promedios. Albert Einstein probablemente golpearía su cabeza contra una pared de ladrillos tratando de resolver estas cosas.

No soy Einstein, solo soy una madre muy obstinada y decidida, tratando de encontrar las razones para el aumento constante de los precios de la insulina.

Básicamente, los PBM son una parte clave de este proceso hoy en día, y afectan el proceso de varias maneras:

los PBM pagan tarifas a los proveedores de seguro de salud para administrar planes de medicamentos recetados y ahorrar dinero negociando los precios con los fabricantes farmacéuticos. Básicamente, el PBM suele ser el intermediario principal que determina todo, desde formularios de medicamentos, gestión de programas de pedidos por correo y procesamiento de reclamaciones, supervisión de programas clínicos y autorizaciones previas, y determinación de quién es elegible para ciertos beneficios.

• Los PBM negocian el "costo máximo permitido" de un medicamento con el proveedor de seguros, luego negocian precios reducidos con las farmacias. Ambos acuerdos son confidenciales. El monto pagado por las compañías de seguros puede ser significativamente más alto que el precio pagado por el PBM a la farmacia.
• PBM puede mantener legalmente la diferencia en los pagos y considerarlo ingresos (también conocido como ganancia).
• En esta posición, los PBM pueden "forzar a las compañías farmacéuticas a la mesa", lo que hace que los fabricantes compitan básicamente por tener el mejor acceso a la cobertura del seguro de salud y, en última instancia, a más pacientes. La licitación se presenta en forma de reembolsos pagados por los fabricantes para reducir el costo de los medicamentos, y esas rebajas se mantienen confidenciales. Mientras que los PBM generalizan y resumen en los informes de ganancias, la cantidad real de reembolsos pasados ​​no se hace pública, en el nombre de forzar la competencia, pero realmente obliga a los fabricantes a subir los precios de lista y trabajar para recuperar esos costos en otra parte.
• Con toda esa información básica en mente, mi investigación de lo que está disponible públicamente muestra que el PBM en mi caso trajo el 45% del beneficio total de una sola receta para Lantus. Mi copago fue de $ 35, pero al final todas las partes involucradas en el área de fijación de precios obtienen su propia porción de un pastel mucho más grande.

Los PBM esencialmente están sobornando a las compañías farmacéuticas, recortando medicamentos de los formularios si las rebajas no son lo suficientemente altas. Los fabricantes no son inocentes en esto, ya que siguen aumentando los precios en un esfuerzo por recuperar los descuentos. Lo que conduce a aún más problemas con la asequibilidad y el acceso para las personas con diabetes. Estas prácticas son parcialmente responsables de los mayores costos para los proveedores de seguros de salud, lo que resulta en primas, copagos y deducibles más altos.Los consumidores estadounidenses son los más afectados.

Es hora de que todos y cada uno de nosotros nos levantemos. Esto no se limita a la insulina, o incluso a la diabetes. Esto nos afecta a todos. Deja de esperar a que alguien más guíe el camino. Sal ahí fuera. Ser vocal ¿Tengo una pregunta? Ve a buscar la respuesta. Me tomó dos días. Cuando encuentre lo que está buscando, dígalo a todos sus conocidos.

Cuestionando el juego de reembolso

Ciertamente encomiamos la iniciativa de Nicki de encontrar algunas respuestas. Pero con la loca complejidad de nuestro sistema de salud estadounidense (algunos lo llaman una bola de pelo) no estamos convencidos de que los PBM sean el único corazón del problema.

Los pagadores (aseguradores de salud) han declarado públicamente que el solo hecho de observar los supuestos montos de los reembolsos no proporciona una representación precisa de lo que los PBM consideran "ganancia".

Esta

USA Today infografía de A principios de octubre captura todo el proceso bastante fenomenalmente, y si toma los datos como un evangelio, entonces los PBM ciertamente no se irán con ganancias masivas. Incluso consultamos algunos PBM para obtener su punto de vista.

CVS Health Corp. es una de las principales PBM nacionales cuya vocera, Christine Cramer, dice que "la gran mayoría de los reembolsos" se canalizan a los clientes: los empleadores, las compañías de seguros y las agencias gubernamentales que los han contratado. Express Scripts dice lo mismo, y señala que devuelve al menos el 90% de los reembolsos a sus clientes, lo que significa que solo mantendría un máximo del 10% como compensación por sus servicios.

El portavoz de Express Scripts, David Whitrap, nos dice que el cuadro de Nicki es "engañoso", en gran parte debido al componente de descuento.

"Esta tabla especula falsamente que el PBM mantiene los reembolsos. Estos descuentos son descuentos que negociamos para nuestros clientes, los empleadores que pagan la mayoría del costo de los medicamentos recetados", dice. "Aproximadamente el 90% de los los reembolsos que recibimos, y en muchos casos, el 100%, se transfieren directamente a nuestros clientes. No puedo pensar en otra industria en la que un descuento negociado del precio minorista sugerido por el fabricante se describa como "ganancia" para el pagador. . "

Whitrap afirma que los clientes de PBM tienen una transparencia total sobre cuáles son los precios y cómo se está compensando Express Scripts, y pueden auditar a la empresa en cualquier momento. De la información del informe anual, Whitrap cita el margen de ganancias de Express Scripts como 2. 4%, o $ 5 por receta, más bajo que un fabricante de medicamentos típico.

Hmm, suena convincente, ¿verdad?

Es curioso cómo las estadísticas y los hechos se pueden usar para hacer varios lados de un argumento.

Al buscar nosotros mismos el dominio público, parece casi imposible verificar todo lo que los PBM dicen para justificar su modelo de negocios. Por ejemplo, esta encuesta realizada en 2015 reclamaciones muestra que no todos los descuentos se transfieren a los empleadores.

Es como la caja negra en un avión, realmente, donde toda la información vital está encerrada desde la vista pública.

Es difícil tomar en serio el reclamo de "transparencia total" de Express Scripts con tantos informes de noticias que circulan sobre grandes clientes corporativos descontentos con los procesos de cobertura de salud y los PBM.

Considere, por ejemplo, la Health Transformation Alliance (HTA), una nueva coalición de 30 de los principales empleadores del país que desean obtener más por sus dólares en atención médica. Estos empleadores, incluidos American Express, Caterpillar, Coca-Cola, IBM, Shell Oil y Verizon, están muy descontentos con los $ 20 millones que gastan cada año en beneficios de salud, y ven a los PBM como una parte clave del problema.

Como uno de sus primeros proyectos, la HTA está desarrollando un almacén de datos de información que permite a sus miembros corporativos comparar los precios y los resultados de la atención médica. Eso está vinculado a otro proyecto destinado a ayudar a los planes de salud a controlar mejor sus beneficios de medicamentos separando los servicios de PBM para tener una mejor idea de cómo los PBM están gastando el dinero, que obviamente no conocen lo suficiente en la actualidad.

No hay una solución rápida aquí, así que estamos contentos de ver a esta coalición tomando la iniciativa para analizar y publicitar. cómo funciona realmente el rastro del dinero de la asistencia médica

Instalando Transparencia

Honestamente, esto es completamente complicado. Nadie parece tener la imagen completa, y el modus operandi parece ser solo señalar con el dedo y pasar la culpa.

Es inútil gritar "¡Baje los precios de la insulina! "O" ¡Arregla el sistema de salud! "Sin tener sugerencias reales sobre cómo hacer que eso suceda".

Quisiéramos comenzar tomando una página del libro de estrategias del mundo de los negocios: "

Si no puedes medirlo, no puedes administrarlo. " La idea es que ninguno de nosotros puede comenzar a realizar cambios hasta que sepamos qué hay dentro de esa caja negra de precios de insulina. Tenemos que entender el punto de partida para saber a dónde ir después …

Por lo tanto, creemos que el primer paso para todas las partes involucradas -desde los fabricantes, a las aseguradoras y los diversos intermediarios- es < comienza a ser transparente

en precios de lista, descuentos, ganancias y costos administrativos. Solo entonces, podemos tener alguna esperanza de entender este dilema de precios de la insulina y cómo abordarlo. Esté atento a nuestra cobertura continua, que incluye puntos de interés directamente de organizaciones de PBM y proveedores de seguros, próximamente.

Descargo de responsabilidad

: contenido creado por el equipo de Diabetes Mine. Para más detalles, haga clic aquí. Descargo de responsabilidad Este contenido está creado para Diabetes Mine, un blog de salud del consumidor enfocado en la comunidad de la diabetes. El contenido no se revisa médicamente y no cumple con las pautas editoriales de Healthline. Para obtener más información sobre la asociación de Healthline con Diabetes Mine, haga clic aquí.