Tratamiento de la culebrilla, erupción cutánea, período contagioso y síntomas

Datos sobre el herpes zóster

La culebrilla (también llamada herpes zoster o zoster) es una enfermedad causada por la reactivación de una infección previa con el virus herpes zoster (también llamado virus varicela-zoster, VZV, HHV-3 o virus de la varicela) que produce una erupción cutánea localizada dolorosa, generalmente con ampollas (sacos llenos de líquido) en la parte superior de la piel rojiza. Los virus del herpes zoster no causan la enfermedad de transmisión sexual del herpes genital. Esa enfermedad es causada por otro virus llamado herpes genital (también denominado virus del herpes simple, tipo 2 o HSV-2).

El virus de la varicela (varicela-zoster, VZV) puede permanecer en un estado latente en el cuerpo después de que un individuo tiene varicela, generalmente en las raíces de los nervios (fibras nerviosas) que controlan la sensación. En aproximadamente una de cada cinco personas previamente infectadas con varicela, el virus "se despierta" o se reactiva, a menudo muchos años o décadas después de una infección infantil de varicela. Cuando el virus se reactiva y causa el herpes zóster, el virus resultante generalmente se conoce como virus del herpes zoster. Los investigadores no saben qué causa esta reactivación. Lo que se sabe es que después de la reactivación, el virus viaja a lo largo de un nervio sensorial hacia la piel y causa herpes zóster.

• El término culebrilla se deriva de las palabras en latín y francés para cinturón o faja, lo que refleja la distribución de la erupción en una sola banda ancha. Esta banda está solo en un lado del cuerpo en la gran mayoría de las personas y representa un dermatoma, el área que suministra un solo nervio sensorial en la piel. El área del dolor nervioso puede ocupar parte o la totalidad del dermatoma (consulte la figura 1 a continuación).

¿Cuáles son los factores de riesgo para el herpes zóster?

La mayoría de las personas que contraen el herpes zóster son mayores de 60 años; ocurre con poca frecuencia en personas más jóvenes y niños. Los investigadores estiman que aproximadamente 1 millón de casos de culebrilla ocurren por año en los EE. UU.

• Los factores de riesgo para el herpes zóster son comunes, y la mayoría de las personas tienen al menos uno o más factores de riesgo. Por ejemplo, cualquier persona que haya tenido la infección de la varicela o la vacuna contra la varicela (virus vivo atenuado) puede portar el virus del herpes zoster que causa el herpes zóster. Las personas mayores (mayores de 50 años), las personas con cáncer, VIH o trasplante de órganos, o las personas que tienen una capacidad disminuida para combatir las infecciones debido al estrés o la deficiencia inmune tienen una mayor probabilidad de contraer herpes zóster. Sin embargo, los datos más recientes sugieren que la tasa de herpes zóster está aumentando en personas menores de 50 años debido a la vacuna contra la varicela.
• Sin embargo, la mayoría de las personas con culebrilla o factores de riesgo para la culebrilla son relativamente saludables. La mayoría de las personas no necesitan pruebas especiales para ver si su sistema inmunológico es fuerte y funciona normalmente.
• "¿Cómo se ve el herpes zóster?" Para responder a la pregunta, la siguiente figura muestra las lesiones que forman una banda a través del abdomen izquierdo del paciente.

Figura 1: Imagen de la culebrilla en un niño con leucemia que muestra una banda característica de lesiones; FUENTE: CDC.

¿Cuáles son las causas de la culebrilla?

El virus del herpes zoster causa herpes zóster. Nadie sabe con certeza qué causa que el virus de la varicela se reactive (brotes) para causar herpes zóster. Algunos investigadores sugieren que las siguientes condiciones pueden participar en la reactivación del virus, ya que se han asociado con una mayor incidencia de herpes zóster. Esta es una lista de solo algunas de las principales condiciones que pueden desencadenar la reactivación, pero aún no se ha demostrado que lo hagan:

• Estrés
• Fatiga
• Un sistema inmunitario debilitado (Esto puede estar relacionado con la edad, la enfermedad o una disminución relacionada con las drogas en la capacidad de mantener el virus de la varicela en un estado inactivo).
• Cáncer
• Tratamientos de radiación
• Lesión de la piel donde se produce la erupción.
• VIH / SIDA

¿Cuáles son los síntomas y signos de la culebrilla?

Dependiendo de los nervios involucrados, el herpes zóster puede afectar muchas partes del cuerpo.

• El primer síntoma de la culebrilla a menudo es una sensibilidad extrema o dolor en una banda ancha en un lado del cuerpo (consulte la Figura 1 para ver un ejemplo de dermatomas, áreas donde funcionan los nervios individuales de la columna vertebral). La sensación puede ser picazón, hormigueo (hipersensibilidad o sensación de alfileres y agujas), ardor, dolor constante o un dolor profundo, intenso, punzante o de "relámpago". Si estos síntomas aparecen en la cara, especialmente cerca de los ojos, busque ayuda médica de inmediato. Otros síntomas inespecíficos que pueden ocurrir al mismo tiempo son fiebre, escalofríos, dolor de cabeza y picazón.
• Por lo general, de uno a tres días después de que comienza el dolor intenso, aparece una erupción cutánea con protuberancias rojas y ampollas en la piel en la misma distribución que el dolor. Se llenan de pus (ampollas llenas de líquido), luego forman costras en unos pocos días (aproximadamente 10-12 días). En algunos casos, solo el dolor está presente sin la erupción o las ampollas. Estas ampollas rojas dolorosas y erupciones rojizas siguen una distribución dermatomal (una distribución lineal que sigue el área suministrada por un nervio, conocido como dermatoma); Esto generalmente ocurre solo en un lado del cuerpo y no se propaga a otros sitios del cuerpo en la mayoría de las personas.
• La erupción desaparece a medida que las costras se caen en las próximas dos o tres semanas, y puede provocar cicatrices.
• Algunas personas desarrollan un problema del sistema nervioso, la neuralgia posherpética (NPH), en la que el dolor localizado de la culebrilla permanece incluso después de que desaparece la erupción. Hasta el 15% de las personas con culebrilla desarrollan neuralgia posherpética; La mayoría de estos casos ocurren en personas mayores de 50 años.

Imagen de ejemplos de dermatomas; FUENTE: CDC

Imagen de ejemplos de dermatomas; FUENTE: CDC

Imagen de ampollas producidas durante el herpes zóster; FUENTE: Medscape

Una guía de imágenes para el herpes zóster

¿Cuándo debería alguien buscar atención médica para el herpes zóster?

Si una persona desarrolla dolor o una erupción en una banda en un lado de su cuerpo, debe buscar atención médica lo antes posible. Los medicamentos antivirales son efectivos solo si se administran temprano (24-72 horas después de que se desarrolla la erupción).

• Si la erupción con ampollas está en la nariz de una persona o cerca de los ojos, un profesional de la salud debe verlos de inmediato porque el virus puede extenderse al ojo y causar daño ocular o pérdida de visión (se recomienda un seguimiento rápido con un oftalmólogo). )
• Las personas también deben recibir atención lo antes posible si tienen una enfermedad médica que disminuye su capacidad de combatir infecciones; Estas personas pueden evitar complicaciones si se tratan en la etapa temprana de la culebrilla.
• El desarrollo de la culebrilla en mujeres embarazadas es muy poco frecuente; Aunque el herpes zóster presenta poco o ningún riesgo para el feto, la madre puede requerir tratamiento con medicamentos antivirales. Las mujeres embarazadas con herpes zóster deben buscar un médico para administrar su atención. En contraste, las mujeres embarazadas que desarrollan varicela pueden tener un riesgo para el feto; Estas personas deben buscar atención de inmediato.

Consulte a su médico o vaya a un centro de atención de urgencia si se desarrollan las siguientes condiciones:

• Dolor, enrojecimiento o sarpullido (con o sin ampollas) en la cara, especialmente si está cerca de los ojos.
• Herpes zóster que desarrolla fiebre alta o se siente enfermo
• Si las ampollas continúan extendiéndose a otras áreas del cuerpo

¿Cómo diagnostican los profesionales de la salud el herpes zóster?

Aunque la aparición más temprana de síntomas de herpes zóster a veces se confunde con urticaria (áreas elevadas de la piel con picazón), impétigo, picaduras de chinches o sarna (infección de la piel por ácaros de la sarna), el dolor clásico y ampollas en una banda en un lado del cuerpo puede ser todo lo que necesita un médico para diagnosticar clínicamente la infección por herpes zoster (culebrilla). Esta es la forma más frecuente en que se presuntamente se diagnostica el herpes zóster. La erupción puede extenderse ocasionalmente fuera de esta banda o, con poca frecuencia, al otro lado del cuerpo. En raras ocasiones, solo puede haber dolor en una banda de dermatoma sin erupción.

• El médico puede decidir hacer pruebas para confirmar que un paciente tiene herpes zóster. Sin embargo, estas pruebas enumeradas a continuación no siempre son necesarias, ya que un diagnóstico presuntivo basado en hallazgos clínicos a menudo es lo suficientemente definitivo para diagnosticar el herpes zóster.
  • Un frotis de Tzanck, que ahora se realiza con menos frecuencia debido a que existen técnicas de diagnóstico más nuevas (ver más abajo), implica abrir una ampolla y colocar líquido y células de la piel en un portaobjetos de vidrio. Después de usar una tinción especial, el portaobjetos se examina bajo el microscopio para detectar cambios virales característicos en las células. Sin embargo, este método no puede distinguir entre VZV y el virus del herpes simple (HSV). El VZV causa herpes zóster y varicela. Los tipos de HSV pueden causar herpes labial o herpes genital.
  • Los cultivos virales o las pruebas de anticuerpos especiales, como el DFA (anticuerpo fluorescente directo), de la ampolla pueden revelar el virus varicela-zoster. Los resultados de DFA a menudo están disponibles en cuestión de horas. Esta prueba diferencia entre los tipos virales de VZV y HSV. Los cultivos virales pueden demorar hasta dos semanas o más para obtener resultados.
• La biopsia de piel, tomar un pedazo de erupción cutánea y mirarlo bajo el microscopio, es otra forma posible de diagnosticar el herpes zoster. Se puede hacer un cultivo del tejido biopsiado si no hay ampollas intactas para el cultivo. Además, el ADN viral (ácido desoxirribonucleico) puede detectarse mediante PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en el tejido tomado de la biopsia. Esta prueba es costosa y no se usa habitualmente para diagnosticar el herpes zóster.

¿Hay remedios caseros para el herpes zóster?

Las personas que tienen síntomas y signos de herpes zóster deben consultar a su médico lo antes posible, porque la medicación antiviral es efectiva solo si se administra temprano. Las personas con síntomas y signos faciales, nasales u oculares deben buscar atención médica de inmediato.

• No rascar la piel donde se encuentra la erupción. Esto puede aumentar el riesgo de infección bacteriana secundaria y cicatrización. Los antihistamínicos de venta libre (OTC) (Benadryl) y las cremas tópicas (crema de lidocaína) pueden aliviar la picazón.
• Después del diagnóstico y el tratamiento adecuado, aplique compresas frías de agua corriente a las ampollas que lloran durante 20 minutos varias veces al día para calmar y ayudar a secar las ampollas. Esto también ayuda a eliminar las costras y disminuye el potencial de infección bacteriana. Las compresas de agua del grifo deben detenerse una vez que las ampollas se hayan secado, para que la piel circundante no se reseque ni pique demasiado. Recuerde que las ampollas llorosas contienen el virus y son contagiosas para las personas susceptibles al virus de la varicela.
• Mantenga el área limpia con agua y jabón suave. La aplicación de vaselina puede ayudar en la curación. Use ropa suelta para evitar un dolor adicional al rozar la ropa contra la erupción. Evite el contacto cercano de piel con piel con otras personas que no hayan tenido varicela, estén enfermas o tengan un sistema inmunitario debilitado.

¿Qué especialistas tratan el herpes zóster?

Algunos pacientes con culebrilla pueden ser tratados adecuadamente por sus médicos de atención primaria, incluidos los especialistas en medicina interna o medicina familiar; La atención inicial puede ser iniciada por un médico de urgencias. Sin embargo, si existe la posibilidad de que el ojo esté involucrado, se debe consultar a un oftalmólogo. Si una persona está embarazada y tiene herpes zóster, debe consultar con su médico de obstetricia inmediatamente. Para el dolor a largo plazo o crónico involucrado en la neuralgia posherpética, un neurólogo y / o especialistas en dolor pueden estar involucrados en el cuidado del paciente.

¿Cuánto dura la culebrilla?

La mayoría de las personas que contraen el herpes zóster tienen signos y síntomas que duran entre tres y cinco semanas. Sin embargo, aproximadamente el 50% de las personas mayores de 60 años que no reciben tratamiento pueden desarrollar neuralgia posherpética, una afección que puede provocar un dolor crónico leve o incluso insoportable. Esto ocurre porque los virus del herpes zóster pueden dañar los nervios de la piel. La neuralgia posherpética puede durar meses o años.

¿Qué medicamentos tratan el herpes zóster?

• Algunos médicos solo tratan los síntomas de la culebrilla, como el dolor, cuando la enfermedad se diagnostica más de 72 horas después de que se desarrolla la erupción. Los analgésicos, como el acetaminofén (Tylenol, por ejemplo), el ibuprofeno (Advil, por ejemplo), el naproxeno (Aleve) o los antidepresivos tricíclicos son ejemplos de algunos medicamentos para el dolor que pueden usarse. Las cremas tópicas (por ejemplo, loción de calamina) pueden ayudar a reducir la picazón.
• Los medicamentos antivirales, como el aciclovir (Zovirax), el valaciclovir (Valtrex) y el famciclovir (Famvir), pueden disminuir la duración de la erupción cutánea y el dolor, incluido el dolor de la NPH. Estos medicamentos deben comenzarse temprano (hasta aproximadamente 24-72 horas después del desarrollo de la erupción) en el curso de la enfermedad para tener algún beneficio. El médico decidirá qué medicamentos puede necesitar. En casos especiales (por ejemplo, aquellos con función inmune suprimida), el medicamento antiviral puede necesitar administrarse por vía intravenosa en el hospital. Solo el aciclovir está aprobado para su uso en niños con herpes zóster.
• Los medicamentos recetados para el dolor a menudo son necesarios ya que el nivel de dolor es muy alto en muchas personas. El dolor a menudo es tan intenso que las personas no pueden tener ninguna ropa que toque el área de la piel con culebrilla. Los medicamentos como la oxicodona (OxyContin, Roxicodone), la morfina, la amitriptilina (Elavil, Endep) o la gabapentina (Neurontin), además de las cremas tópicas, a menudo son necesarios para ayudar a controlar el dolor. La lidocaína y / o la capsaicina (Qutenza, Capzasin) también se usan ocasionalmente en el área afectada; ambos se usan después de que las ampollas se resuelven para controlar el dolor en la neuralgia posherpética.
• La neuralgia posherpética (NPH) puede requerir medicamentos adicionales como los opioides (por ejemplo, oxicodona, morfina) para controlar el dolor. PHN es el dolor que permanece en algunas personas incluso después de que desaparece la erupción. Algunos pacientes no responden a las terapias comunes para el manejo del dolor y es posible que deban derivarlo a un especialista en manejo del dolor. Los medicamentos generalmente recetados para las convulsiones y otros problemas relacionados con los nervios, gabapentina y pregabalina, han sido efectivos para reducir el dolor en algunos pacientes con herpes zóster, incluidos aquellos con NPH.
• En 2012, la FDA aprobó una indicación de un medicamento utilizado para tratar el síndrome de piernas inquietas para tratar el dolor relacionado con los nervios observado en la NPH. El medicamento es gabapentina enacarbil (Horizant), un antiepiléptico, y fue aprobado para el tratamiento del dolor por PHN después de que los ensayos clínicos demostraron que el medicamento era seguro y efectivo. El dolor por PHN ha sido difícil de tratar; Este medicamento puede ayudar a un número significativo de pacientes con herpes zóster que desarrollan NPH.
• A veces, los corticosteroides tópicos se usan para disminuir la inflamación y el dolor, pero deben usarse solo bajo la supervisión de un profesional de la salud, ya que, en algunos pacientes, los corticosteroides pueden empeorar la infección. Se pueden usar medicamentos tópicos para calmar el área o prevenir infecciones (ver arriba, tratamientos caseros).

¿Se necesita seguimiento después del tratamiento de la culebrilla?

Después de que los pacientes abandonan el consultorio del médico, deben tomar todos los medicamentos recetados y seguir las instrucciones dadas. Si las personas notan nuevos síntomas o si no pueden controlar el dolor o la picazón, deben comunicarse con su médico de inmediato.

¿Es contagiosa la culebrilla?

La culebrilla no es contagiosa (capaz de propagarse) en el sentido de que las personas que están expuestas a un paciente con culebrilla no "contraerán la culebrilla". Cualquier persona que ya haya tenido varicela o que haya recibido la vacuna contra la varicela, y que por lo demás esté sana, debe estar protegida y sin riesgo cuando esté cerca de un paciente con culebrilla. Sin embargo, las personas que nunca han tenido varicela y no han recibido la vacuna contra la varicela son susceptibles a la infección de un paciente con herpes zóster. Estas personas susceptibles, si están expuestas al virus del herpes zóster, no desarrollarán herpes zóster, pero podrían desarrollar varicela y eventualmente herpes zóster si los virus se reactivan en los nervios en una fecha posterior. En consecuencia, las personas consideran la condición clasificada como adecuada en categorías de enfermedades que incluyen tanto enfermedades infecciosas como trastornos neurológicos. Las personas susceptibles incluyen bebés, niños pequeños e individuos no vacunados, por lo que las personas con culebrilla son realmente contagiosas para las infecciones por VZV en forma de varicela. En consecuencia, estas personas pueden contraer herpes zóster en un momento posterior de la vida, al igual que cualquiera que haya tenido varicela. Cubrir el sarpullido que ocurre con el herpes zóster con un apósito o ropa ayuda a disminuir el riesgo de propagar la infección a otros. Las mujeres embarazadas no son inusualmente susceptibles a la culebrilla, pero si esta se desarrolla cerca del final del embarazo, el feto puede sufrir daños.

¿Es posible la prevención del herpes zóster? ¿Existe una vacuna contra el herpes zóster?

La prevención de la culebrilla en personas que contrajeron varicela es difícil, ya que los factores que desencadenan la reactivación aún no están definidos. Sin embargo, si una persona nunca se infecta con el virus, no se desarrollará el herpes zóster. Además, existen al menos dos métodos que se utilizan actualmente para reducir la incidencia de la culebrilla.

Primero, la vacuna contra el VZV, también conocida como la vacuna contra la varicela, puede disminuir la incidencia de la culebrilla al mejorar la capacidad del sistema inmunitario para combatir el VZV (aproximadamente 70% -90% de efectividad) o mantener este virus inactivo. Esta vacuna generalmente se administra a niños, pero la inmunidad puede disminuir en unos 15-20 años. La dosis de la vacuna de dosis única se administra a bebés de 12 a 18 meses de edad. La mayoría de los efectos secundarios de la vacuna, si ocurren, son leves y varían desde una erupción cutánea, enrojecimiento de la piel e hinchazón hasta pequeñas lesiones de varicela, generalmente en el sitio de inyección. Los estimulantes de esta vacuna para uso en adultos ahora se están investigando y pueden ayudar a prevenir el herpes zóster en el futuro.

En segundo lugar, hay una vacuna, Zostavax, que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. Recomiendan que reciban todos los adultos de 60 años de edad y mayores. Los datos muestran que la vacuna Zostavax previene aproximadamente el 51% de los casos de culebrilla y aproximadamente el 67% de la NPH, por lo que la enfermedad se puede prevenir con vacunas en algunas personas. Es más efectivo en el grupo de edad de 60 a 69 años; su eficacia en pacientes mayores disminuye a medida que aumenta la edad del paciente. Los CDC sugieren que la protección de la vacuna dura aproximadamente cinco años. La vacuna no se administra a pacientes con enfermedad de herpes zóster en curso porque solo es efectiva para prevenir o reducir las complicaciones de la enfermedad (PHN) antes de que el virus se reactive. La vacuna está compuesta por el virus de la varicela vivo atenuado; las personas que obtienen la vacuna deben evitar el contacto con personas que puedan ser susceptibles a las infecciones virales, especialmente después de recibir la vacuna. Los efectos secundarios de la vacuna generalmente son leves y se limitan al sitio de inyección; Estos incluyen eritema (enrojecimiento de la piel), dolor o sensibilidad en el sitio, hinchazón y picazón (en aproximadamente una de cada tres personas que obtienen la vacuna). Los dolores de cabeza ocurren en aproximadamente una persona por cada 70 que recibe la vacuna. Las contraindicaciones de la vacuna incluyen pacientes con un sistema inmunitario debilitado, SIDA, tomar esteroides, someterse a tratamientos contra el cáncer, embarazo o planificar un embarazo (las personas que planean un embarazo deben esperar al menos cuatro semanas después de la vacunación antes de intentarlo). La inmunoglobulina contra la varicela zoster (VZIG o ZIG) se puede usar para prevenir pasivamente la infección por VSV, pero se usa raramente y solo en casos especiales (por ejemplo, recién nacidos, embarazo, pacientes inmunocomprometidos). Actualmente, no hay datos que sugieran que VZIG previene el herpes zóster.

En el otoño de 2018, hubo un informe de que muchas personas no podían recibir la vacuna porque GlaxoSmithKline (GSK, el único productor de la misma) probablemente subestimó la demanda de la vacuna.

Los remedios caseros para el herpes zóster se preocupan principalmente por reducir el dolor causado por esta enfermedad. Las compresas frías (algunas que contienen acetato de aluminio), los baños coloidales de avena, los baños con almidón y algunas cremas tópicas pueden ayudar a reducir el dolor en algunas personas. La ropa holgada puede ayudar a reducir el dolor ya que la ropa que toca o frota áreas sensibles de la piel puede ser dolorosa.

¿Cuál es el pronóstico para el herpes zóster? ¿Cuáles son las posibles complicaciones del herpes zóster?

Muchos casos de herpes zóster desaparecen solos, con o sin tratamiento. La erupción y el dolor deben desaparecer en dos o tres semanas. Sin embargo, el herpes zóster puede durar más y es más probable que se repita si la persona es mayor, especialmente mayores de 50 años, o si tienen un problema médico grave.

• El dolor puede durar después de que desaparezca la erupción. Esto se llama neuralgia posherpética (NPH). Alrededor del 10% al 15% de todos los pacientes con herpes zóster reciben NPH. Cuanto más viejo sea el paciente, más probabilidades tendrá de desarrollar NPH y el dolor que se desarrolla con frecuencia es intenso. El dolor de la NPH a menudo dura meses y ocasionalmente puede durar años. Un nuevo medicamento, Horizant (descrito anteriormente), puede reducir los síntomas de PHN.
• Otras posibles complicaciones incluyen una infección bacteriana de la piel, propagación de la infección a los órganos internos del cuerpo o daño ocular. La cicatrización es común. Las lesiones en la boca dificultan que los pacientes coman y beban.
• Alrededor del 10% -25% de las personas con herpes zóster desarrollan la complicación de la afectación ocular. Esto se denomina herpes zoster oftálmico y puede involucrar varias estructuras oculares. La enfermedad puede conducir a la ceguera y debe considerarse una emergencia médica. El síndrome de Ramsay Hunt es una variación de esta infección que involucra los nervios faciales y produce parálisis facial, generalmente en un lado de la cara, y también puede provocar pérdida de audición.
• Desafortunadamente, las personas pueden tener herpes zóster más de una vez, por lo que es posible que se repita. Aunque más de dos brotes de herpes zóster en la vida son raros, son significativos porque generalmente ocurren en personas con múltiples problemas médicos o respuestas inmunes cada vez más debilitadas. Esta complicación de la culebrilla a menudo indica que la persona tiene problemas médicos crecientes que necesitan ser diagnosticados o tratados agresivamente (o ambos). El herpes zóster casi nunca amenaza la vida, pero puede provocar dolor intenso y ceguera.
• Las mujeres embarazadas que contraen herpes zóster no tienen un riesgo tan alto de complicaciones virales como las mujeres embarazadas que se infectan con varicela. Sin embargo, si el herpes zóster se desarrolla dentro de algunas semanas de la fecha de parto, el bebé puede estar en riesgo de complicaciones virales, y la mujer afectada debe notificar a su médico de obstetricia inmediatamente. Además, el herpes zóster en cualquier momento durante el embarazo puede requerir tratamientos especiales; el médico de obstetricia necesita ser contactado para ayudar a organizar planes de tratamiento individualizados.