¿Por qué las aseguradoras no reembolsan a los diabéticos por los CGM?

Hemos estado haciendo la pregunta: "¿Qué tan pronto comenzarán los proveedores de seguros a cubrir dispositivos de control continuo de glucosa (CGM)?" Pero parece que la investigación más precisa sería: "¿Por qué los proveedores de seguro no reembolsarán los dispositivos CGM en el corto plazo?"

Hay algunas barreras serias en el camino, como lo he experimentado personalmente en los últimos semanas, enviando múltiples reclamos por mis suministros de DexCom y recibiendo rechazo luego de un rechazo complicado. Cada formulario de "Explicación de beneficios" de Blue Shield indica una razón diferente para rechazar mis reclamos relacionados con CGM. ¿La información de diagnóstico no fue lo suficientemente clara? ¿El HCPC (Código de productos comunes para el cuidado de la salud) era incorrecto o faltaba? Bueno, duh , esta es una nueva tecnología de tratamiento, ¡así que todavía no existen códigos para ello! Que es solo el problema, como resulta.

Para abordar este problema, el Comité Asesor Nacional de Cobertura de Medicare (MCAC) se reunió en Baltimore el 30 de agosto. A pesar del hecho de que el JDRF y el Congreso están presionando mucho para obtener cobertura pronto, esta reunión no van muy bien, según la consultora de la industria de la diabetes Kelly Close:

"Desafortunadamente, sentimos que retrocedíamos en el tiempo aproximadamente, un cuarto de siglo. El comité no tomó ninguna decisión que socave inmediatamente a los pacientes con diabetes o las compañías que venden productos o servicios para ellos. Pero varios comentarios de panelistas de Medicare plantearon dudas sobre la necesidad de una de las herramientas más importantes en el control de la diabetes: la monitorización domiciliaria de la glucosa. Francamente, pensamos que estas batallas habían sido ganadas hace mucho tiempo … No importa que el DCCT (completado en 1993), más docenas de otros estudios desde entonces, han proporcionado una evidencia abrumadora de que los niveles normales de azúcar en la sangre reducen el riesgo de complicaciones … Parece, sin embargo, que este memo no ha llegado a Medicare. iciales. "

[ REPLACEar grito de consternación, además de improperio, aquí ]

David Kliff, que observa la industria D desde una perspectiva financiera en su sitio y boletín de noticias para Inversores Diabéticos, explica los obstáculos para la cobertura de CGM de esta manera:

"La realidad económica de la gestión de la diabetes se centra en dos factores importantes, el tiempo y el dinero … Algunas empresas consideran que el papel del educador y / o médico es el habilitador del conocimiento. Con este enfoque, el paciente simplemente reúne la información que luego se transmite a su educador o médico para su análisis. (Pero) ¿tendrá el médico y / o educador tiempo para analizar todos estos datos y, si lo hacen, cómo se los compensará por su tiempo? los pagadores de partidos ya son reacios a pagar por la educación del paciente, es una maravilla que tantas compañías crean que pagarán por el análisis de datos."

El problema con todas estas herramientas avanzadas de monitoreo de glucosa (y bombas" inteligentes "y similares) , Explica Kliff, es que proporcionan casi demasiada información , demasiado para que el paciente la utilice sin ayuda, de todos modos. Piense en hasta 288 lecturas de glucosa al día, y gráficos de tendencia complicados que requieren un ojo entrenado para interpret.

Al cubrir la conferencia AADE (Asociación Americana de Educadores de la Diabetes) este verano, Kliff señaló: "Este es el problema oculto con CGM, tan valioso como estos datos es especialmente cuando se combina con insulina y consumo de alimentos, analizando el los datos son un proceso lento. En un entorno clínico cuando los pacientes cuentan con la asistencia de médicos y educadores, esto no es un problema. Sin embargo, en el mundo real toda esta información puede ser abrumadora … En base a los productos que se muestran en el piso de exhibición de AADE, está bastante claro que el aumento del conocimiento del paciente se ha quedado atrás para reunir aún más información. "

Así que tenemos dos barreras principales aquí:

1) la falta de entendimiento de los funcionarios sobre el valor de la nueva tecnología de monitoreo de glucosa para los pacientes a largo plazo salud (y por lo tanto, costos de atención médica a largo plazo)

2) el costoso tiempo requerido para que los profesionales analicen los datos de CGM; ¿quién pagará?

Hasta ahora, parece solo algunos casos de pacientes "extremos" han logrado obtener cobertura para la tecnología CGM, donde el paciente sufría de hipoglucemia grave y llegaba a la sala de emergencias cada dos semanas. Allí, el proveedor de seguros podía ver un ahorro de costos inmediatos a corto plazo. su propio interés. El largo plazo para nosotros, los pacientes del "medio de la carretera" va a ser una venta mucho más difícil.

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