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Curso de actualización de diabetes + Entrevista con el investigador William Tamborlane

Como muchos de ustedes saben, estoy Actualmente estudia para convertirse en un Educador Certificado en Diabetes. Así que estuve encantada de tener la oportunidad de asistir al Curso anual de postgrado avanzado de la Asociación Estadounidense de Diabetes en la ciudad de Nueva York el 23 de febrero, una conferencia de dos días y medio que puede verse como la "hermana pequeña" del Las enormes sesiones científicas de ADA se llevan a cabo cada verano.

Este evento de posgrado acoge a unos pocos cientos de médicos, farmacéuticos, educadores de la diabetes, dietistas y otros profesionales de la salud, en comparación con los miles de asistentes a las sesiones científicas. Pero todavía estaba repleto de acción con D-knowledge, centrándose en cuestiones generales de la tecnología, tratamientos para diabetes tipo 1 y tipo 2 (como ejercicio, bombas de insulina y medicamentos tipo 2), en lugar de estudios científicos y clínicos .

Puede llamarlo un curso de actualización sobre D-básico para aquellos que han estado viviendo con él o estudiándolo durante algún tiempo.

Asistí a sesiones sobre los nuevos estándares nacionales de AADE anunciados recientemente, más una presentación sobre bombas de insulina y CGM que encontré decepcionante ya que en realidad era muy información básica, dirigida más a profesionales de la salud no familiarizados con el tecnología. Otra sesión analizó cómo utilizar mejor los medicamentos orales e inyectables de tipo 2, y hubo una animada conversación sobre cómo convencer a un paciente de tipo 2 poco dispuesto a aceptar la insulina si se considera necesario. Lo que obtuve de esa sesión fue que los profesionales de la salud podrían necesitar ser creativos con combinaciones de medicamentos orales, pero también explicar mejor los beneficios de la insulina para eliminar el estigma asociado con ella.

A diferencia de conferencias más grandes durante todo el año, esta no incluye ningún tipo de exposición, por lo que los asistentes no estuvieron expuestos a demostraciones de la vida real de ninguna de las nuevas tecnologías discutidas. Esto me pareció un poco extraño, pero quizás a veces sea bueno que los profesionales de la salud se concentren en los datos e investigaciones de los pacientes en lugar de en los argumentos de venta (!).

Lo más destacado para mí fue tener la oportunidad de entrevistar al legendario endocrinólogo Dr. William Tamborlane, quien es el Jefe de Endocrinología Pediátrica en la Universidad de Yale y el Director Adjunto del Centro de Investigación Clínica de Yale. Yale es el principal centro de investigaciones líderes en diabetes, ¡el Dr. Tamborlane prácticamente lo ha visto todo! Él y su equipo están actualmente muy involucrados en los ensayos clínicos de pacientes internos del páncreas artificial, específicamente estudiando el uso de un ciclo cerrado durante la noche en pacientes pediátricos.

Charlamos sobre su trabajo en la AP, sus pensamientos sobre la vacilación de la FDA (¡pero espero que no por mucho más tiempo!) para aprobar Medtronic Minimed Veo con la función de suspensión baja en glucosa y los impresionantes resultados de los nuevos estudios de parches de Insuline que implican el uso de equipos de infusión calentados para mejorar la absorción de insulina. Esto es lo que tenía que decir:

DM) En este punto de su investigación sobre el sistema de ciclo cerrado, ¿cuáles son algunos de los obstáculos? Sabemos que ha tenido mucho éxito demostrando la eficacia del protocolo de cierre de dos horas (en caso de una baja), pero ¿cuáles son algunas de las cosas que todavía tenemos que superar?

WT) Creo que el principal problema es la seguridad. Una vez que tiene un sistema de circuito cerrado que se enciende y apaga automáticamente, entonces tiene importantes problemas de seguridad. El más serio es administrar demasiada insulina si por alguna razón el sistema no funciona bien. Hay una serie de razones que podrían ser; principalmente serían errores de sensor. Sí tenemos sensores que sobre-leen (exageran resultados) mucho. Tenemos problemas en la pérdida de comunicación entre el sensor y el receptor de la bomba con los algoritmos.

Para el sistema Medtronic, hay un receptor en la bomba y el transmisor del sensor. Entonces, la computadora portátil que estamos usando tiene el receptor y el algoritmo, y luego le dice a la bomba cuánta insulina administrar. Por lo tanto, va del sensor a la computadora portátil, la computadora portátil a la bomba. En última instancia, el algoritmo estaría en la bomba. Lo que sucedía era que el sensor enviaba señales a la computadora portátil de que el nivel de azúcar en la sangre subía, y la computadora portátil enviaba un mensaje a la bomba para enviar un bolo. Cuando la bomba recibiera este mensaje, enviaría un mensaje a la computadora portátil diciendo "Mensaje recibido. Insulina administrada". Cuando cambiamos a un sistema más nuevo, hubo un retraso en la bomba que le indicaba a la computadora portátil que había recibido mensajes. Entonces, si la computadora portátil no escucha nada, enviaría otro mensaje, lo que podría significar problemas.

¿Entonces hay un efecto de apilamiento porque la computadora portátil estaba enviando otro mensaje a la bomba, diciéndole que volviera a inyectar?

Derecha. La computadora portátil no recibió el mensaje correcto en el momento adecuado, por lo que no pensó que la bomba estaba en bolused. Hay cualquier cantidad de problemas como ese. Seguimos sintiéndonos a gusto, porque hay problemas prácticos reales sobre cómo un paciente podría usar esto. Nos preguntamos: ¿Qué tan complicado sería esto? ¿Cuánto necesitaría saber el paciente?

Además, tenemos que averiguar si hay formas en que podríamos tener el mismo tipo de telemetría remota que usamos para los marcapasos en el Páncreas artificial. De esta forma, podemos realizar pruebas de diagnóstico para garantizar que los sistemas funcionen correctamente. Entonces, por supuesto, necesitamos sensores mejores y más precisos. Todavía hay mucho trabajo por hacer.

Se habla mucho sobre el uso de otras hormonas en un sistema de circuito cerrado ... como Symlin o una forma estable de glucagón. ¿Cuáles son sus pensamientos sobre la incorporación de estas hormonas secundarias y medicamentos?

En realidad, hemos realizado dos estudios con pramlintida (Symlin). En el primero, los pacientes llegaron durante medio día para poner en marcha el sistema. Llegaron la tarde del día anterior para colocar el sensor, calibrar y colocar el sitio de infusión.Luego activamos el circuito cerrado durante la noche, así que a la mañana siguiente, pueden comenzar de inmediato. Al día siguiente, tomaron pramlintide antes de las comidas. Debido a que no habían sido expuestos anteriormente, tuvimos que usar una dosis inicial baja, porque usted tiene algunos efectos secundarios gastrointestinales si sube demasiado. No queríamos niveles más bajos de azúcar en la sangre porque no podían comer sus comidas con el riesgo de tener muchas náuseas. Además, tratar un bajo en Symlin puede llevar hasta una hora ... ¡es muy peligroso! Con la forma en que hicimos esto, los resultados fueron mejores y tuvimos picos más bajos a pesar de que se administró considerablemente menos insulina.

En nuestro segundo estudio, con más niveles terapéuticos, los pacientes ingresaron durante un día y medio antes de comenzar a tomar pramlintida para realizar su experimento de control. Luego se fueron a casa y titulamos con pramlintide como pacientes ambulatorios y luego los trajeron de vuelta e hicimos un control de circuito cerrado con pramlintide. Los resultados fueron un poco mejores, pero todavía creo que tenemos que trabajar en el algoritmo. Si hay demoras en la comunicación, debemos cambiar los parámetros para que responda mejor. Lo que vamos a probar a continuación es liragulatida (Victoza) y eso es atractivo porque es solo una vez al día. Con liragultide, trataremos de reducir las respuestas de glucagón en las comidas, de modo que combinado con el vaciamiento gástrico reduzca los picos post-comida.

¿Hay algún hito a corto plazo que podamos esperar?

Algo que tendrá un efecto inmediato es obtener la aprobación de la bomba Veo en los EE. UU. Y, finalmente, obtener un sistema que utiliza un algoritmo que se ejecuta en segundo plano y solo se activa si está teniendo realmente un lo

w proyectado. Podría hacer que la bomba se apague durante un par de horas sin que el paciente siquiera lo supiera, y que solo tenga una alarma si el paciente realmente baja.

Supongamos que quiere que el paciente reciba una alerta a 60 mg / dL, pero el apagado es a 90. Si está a 180 mg / dL y está disminuyendo rápidamente, y en X cantidad de minutos ' llegar a menos de 90, apagaría tu bomba. Es posible que siga bajando, pero es posible que no se ponga realmente bajo y nunca tenga una alarma. Eso sería un gran paso.

(Nota del editor: Medtronic ya está trabajando en esta característica predictiva de Suspensión Baja de Glucosa, que puede estar en la próxima versión que está esperando la aprobación de la FDA. )

¿Cuál es su opinión sobre por qué la FDA ha estado retrasando el Veo?

Aquí es donde las autoridades reguladoras están un poco equivocadas. Estaban preocupados de que si apagabas la bomba, tu A1C subiría. Resulta que en los estudios de uso de la vida real en Europa y Australia, solo durante la noche o el día cuando estás durmiendo tienes una suspensión total de 2 horas. En segundo lugar, la glucosa media agregada de hacerla aplanar a 50 mg / dL en lugar de bajar a los 40 es errónea. Eso no va a aumentar tu A1C.

Además, no es como si estuvieras bajo de noche todos los días durante tres meses ...

Eso es cierto. Pero también de la prueba JDRF CGM, de la que fui copresidenta, la disminución de la A1C se relacionó principalmente con la frecuencia con la que usa el sensor.Si lo usa todos los días, deja caer su A1C. 5-. 8% si eres un adolescente El descenso fue bastante dramático. Si solo lo usa durante cuatro o cinco días, no obtiene ningún beneficio en absoluto.

Supongamos que fue a Europa y obtuvo su bomba Veo . De repente, tiene una mayor motivación para usar el sensor todos los días, y si usa el sensor más, tendría los valores del sensor durante el día. La bomba Veo es más probable que baje la A1C que la elevación de A1C porque daría a las personas un incentivo adicional para usar el sensor todos los días.

¿Cuáles han sido sus hallazgos hasta ahora en su investigación con el equipo de infusión con calefacción Insuline?

Hemos realizado estos estudios con clamp de glucosa, un estudio de la curva de tiempo-acción para insulina y sensibilidad a la insulina en humanos, en pacientes con bomba de insulina. Vienen la noche anterior, se colocan en un set de infusión Insupatch, y por lo general se estudian en dos días diferentes, uno en el que encendemos el elemento de calefacción y el otro sin él. Verificamos durante toda la noche para que el paciente esté alrededor de las 100 a la mañana siguiente. Sin calentamiento, la acción máxima de la insulina es de aproximadamente dos horas. Descubrimos que con el calentamiento tiene acción máxima dentro de los primeros 90 minutos.

También resulta que, como nos parece, es que realmente aumenta la cantidad de insulina que sale del sitio subcutáneo, también conocida como biodisponibilidad. En realidad, absorbemos más insulina cuando hay calor.

¡Guau! Entonces, ¿eso básicamente "engaña" al cuerpo para que piense que se está infundiendo más insulina, cuando solo está calentando el sitio de la infusión?

Bueno, cuando la insulina está en un pequeño charco debajo de la piel, hay enzimas que la descomponen. Entonces, ¿qué pasa si le damos 1. 15 en lugar de 1. 2 unidades? Obtienes el mismo pico antes y se disipa más rápido. También descubres en la práctica que no necesitas tanta insulina como pensabas antes.

¿Cuál es tu próximo gran foco de investigación?

Aún enfrentamos el desafío de que la insulina no responda lo suficientemente rápido a los datos del sensor en el sistema de circuito cerrado. Por lo tanto, queremos hacer estudios de pinzamiento con la nueva acción de insulina "ultrarápida", como la que está desarrollando Halozyme, como posible remedio. En eso estamos trabajando ahora. Es el mismo objetivo: acelerar la acción, pero solo una manera diferente de absorber la insulina más rápido.

Muchas gracias al Dr. Tamborlane por compartir esta visión y resultados del estudio. Mantengamos nuestros dedos cruzados que la FDA ayuda a mantener el ritmo en esta investigación y aprueba el V eo real pronto!

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