Registros médicos familiares: formularios, software y consejos de organización

Hechos registros médicos familiares

El historial médico personal, tal como se registra en el registro médico, puede desempeñar un papel central en la evaluación de pacientes en una variedad de entornos médicos, particularmente en emergencias. Cuando los médicos evalúan a los pacientes por cualquier problema o queja médica, el fácil acceso al historial médico del paciente ayuda al médico a proporcionar una atención más eficiente, precisa y adecuada y a minimizar las pruebas innecesarias y costosas.

Tener información médica personal fácilmente disponible puede ser particularmente importante en las siguientes situaciones:

• Durante una visita a la sala de emergencias.
• Ir a centros de urgencia
• Ser evaluado antes de una cirugía
• Visitar a un nuevo médico o especialista por primera vez

Tener registros médicos personales y familiares actuales puede ser aún más importante para las personas que no pueden proporcionar su historial médico de manera adecuada, como los niños y los ancianos.

Con el avance de los registros médicos electrónicos (EMR) o registros médicos electrónicos (EHR) en los últimos años, los profesionales de la salud pueden acceder más fácilmente a la información médica. Sin embargo, sigue siendo importante llevar los propios registros médicos. Algunas de las muchas razones para esto son las siguientes:

• Los registros de un hospital pueden no ser accesibles por otro hospital.
• Los registros de un consultorio médico que utiliza un sistema EMR no son accesibles desde otro consultorio médico que utiliza un sistema diferente.
• Todavía se requiere autorización para la divulgación de registros para obtener registros médicos del consultorio de otro médico o centro médico.
• Las listas de medicamentos cambian con frecuencia durante las consultas clínicas ambulatorias, que pueden no estar disponibles en otra clínica o sala de emergencias.

¿Por qué las personas deben llevar sus propios registros médicos?

¿Por qué debería tener que guardar esta información?

Llevar personalmente los propios registros médicos tiene muchos beneficios al recibir atención médica.

En muchas situaciones, especialmente en emergencias cuando un paciente puede no responder o estar demasiado enfermo como para proporcionar información verbal adecuada, conocer el historial médico pasado se vuelve de vital importancia para iniciar el curso correcto y oportuno de evaluación y tratamiento. Además, esta información puede disminuir significativamente las posibilidades de repetir las pruebas y, posteriormente, reducir los costos de atención médica.

Los pacientes a menudo llegan a los hospitales sin ninguna información sobre sus problemas médicos. Esto presenta una situación difícil ya veces potencialmente peligrosa. Aunque las pruebas y los medicamentos que tienen los médicos son muy potentes, también pueden ser inseguros si se usan en la persona equivocada. El conocimiento de sus problemas médicos puede prevenir eficazmente la administración de medicamentos incorrectos o realizar una prueba arriesgada o innecesaria. Además, muchas de estas pruebas requieren mucho tiempo y pueden retrasar tratamientos importantes. Si un individuo lleva su propia información médica para que el médico la revise, puede permitirle ahorrar tiempo y brindarle atención de manera más efectiva y eficiente.

También es importante darse cuenta de que en muchas situaciones de emergencia, un paciente puede llegar con incapacidad para hablar o puede estar inconsciente, y la evaluación y el tratamiento deben comenzar de inmediato antes de que la condición del paciente se deteriore aún más. No es raro que nadie familiarizado con el paciente esté disponible para ayudar a proporcionar el historial médico. Incluso cuando hay un familiar, amigo o cuidador disponible, a menudo se sienten abrumados por la situación y no pueden concentrarse para brindar la información necesaria.

Más allá de la necesidad de proporcionar la atención adecuada es la importancia de contactar a familiares, amigos y otros médicos que puedan conocer información valiosa sobre un paciente en particular. Estas personas no solo pueden proporcionar información importante, sino que también pueden ofrecer el muy necesario apoyo emocional y de toma de decisiones para el paciente. Tener la capacidad de contactar a las familias temprano en la atención del paciente puede ayudar a simplificar situaciones muy complicadas y desafiantes.

La atención médica de emergencia puede salvar vidas, pero a menudo está llena de decisiones difíciles y costosas que deben tomarse rápidamente. Mantener sus propios registros es una de las mejores maneras para que alguien tome un papel activo en su propia atención médica y para asegurarse de que reciba un tratamiento rápido, efectivo y seguro tanto en situaciones médicas de emergencia como de rutina.

La disponibilidad de registros de salud personales es crucial incluso en condiciones que no sean de emergencia. Por ejemplo, visitar a un nuevo médico en el consultorio puede ser estresante para un paciente y es posible que él o ella no recuerde todos los hechos sobre su pasado médico. También pueden no saber qué cantidad de información es pertinente. Aunque el médico realiza una serie de preguntas metódicamente, un paciente puede no estar al tanto de todos los hechos que son importantes para el médico.

¿No se pueden obtener los registros de un paciente del médico de familia?

Es cierto que los médicos de atención primaria o los médicos de familia a menudo tienen los registros de salud más actualizados y completos para sus pacientes. Sin embargo, confiar únicamente en que el médico de cabecera esté disponible todo el tiempo y poder localizar los registros instantáneamente no es realista por estos motivos:

• Las emergencias pueden ocurrir en cualquier momento (día, noche, fin de semana y días festivos) y el médico personal puede no estar disponible todo el tiempo.
• Un formulario de autorización médica debe ser autorizado por el paciente individualmente o por un representante del paciente para que otro médico, especialista o centro reciba esta información. Este proceso lleva mucho tiempo y puede llevar días o incluso semanas; Por lo general, se asocia con gastos administrativos de bolsillo.
• Un paciente puede consultar a varios médicos por diferentes afecciones de salud, y el médico de familia podría tardar un tiempo en recibir toda la información médica de los médicos consultores.

¿Cuáles son las posibles barreras para los pacientes que proporcionan información médica adecuada para un médico?

En situaciones ideales, un paciente podrá responder las preguntas de un médico durante la visita. Sin embargo, muy a menudo, muchas de estas preguntas se dejan sin respuesta o se responden incorrectamente. Algunas de las razones comunes para una comunicación inadecuada entre el paciente y el médico son las siguientes:

• Estrés y ansiedad ante una situación de emergencia.
• Nerviosismo por ver a un nuevo médico.
• Falta de respuesta o inconsciencia
• Estar demasiado enfermo o confundido para comunicarse efectivamente
• Limitaciones de tiempo del paciente o del médico.
• No conocer la información correcta sobre enfermedades médicas o medicamentos.
• Estar sin parientes o cuidadores que puedan proporcionar o ayudar con la información.
• Barrera del idioma
• No recordar todo el historial médico o no saber qué parte del historial médico anterior puede ser importante para el médico

Cosas que los médicos quieren saber cuando evalúan a un paciente

Cuando los médicos toman un historial médico de un paciente, generalmente pasan por un conjunto estructurado y rutinario de preguntas que se combinan con su examen e información de diagnóstico para ayudarlos a tomar decisiones médicas.

Además de las preguntas relacionadas con un síntoma o queja de presentación, los médicos generalmente desean conocer problemas médicos previos, hospitalizaciones recientes, enfermedades crónicas (de larga data), operaciones, medicamentos actuales, alergias o intolerancias a medicamentos, historial social y ocupacional, problemas médicos de miembros de la familia, nombre del médico de atención primaria o familiar y la fecha de la última visita al médico.

Información importante para tener en su archivo personal

La información médica esencial será diferente para cada persona. Aunque puede no parecer relevante, el conocimiento de incluso el más mínimo detalle médico podría proporcionar información de gran ayuda. Se recomienda encarecidamente mantener un registro de salud actualizado y conciso para uno mismo y los miembros de la familia.

Es una buena idea tener una lista más completa en casa y una copia más breve, idealmente en una página, con usted en todo momento. Hoy en día, muchas personas tienen un documento para su historial de salud personal en una computadora en el hogar y pueden actualizarlo fácilmente después de cada visita al médico o al hospital. Luego pueden imprimir este documento y tenerlo a mano y disponible para situaciones médicas inesperadas. También hay software disponible que puede mantener y organizar los registros médicos familiares.

Algunos de los registros de salud personales esenciales que deben mantenerse en el archivo permanente de uno en el hogar pueden incluir los siguientes:

• Principales problemas médicos: una lista completa de todos los problemas médicos actuales y pasados. Esto debe incluir enfermedades crónicas como diabetes, asma, enfisema, presión arterial alta, colesterol alto, VIH / SIDA, cánceres, derrames cerebrales, ataques cardíacos, úlceras, etc.
• Otros antecedentes médicos y quirúrgicos: lista de enfermedades, hospitalizaciones u operaciones que haya tenido. Esta lista debe ser exhaustiva e incluir un historial de consumo de cigarrillos, consumo de alcohol, enfermedades de transmisión sexual, infecciones graves y operaciones mayores o menores, y trastornos de salud mental.
• Parto: las mujeres deben agregar un historial de parto, incluidos abortos espontáneos, abortos y cesáreas, así como nacimientos naturales e incluso antecedentes de adopción.
• Medicamentos actuales: una lista completa de los medicamentos actuales con dosis y frecuencias (con qué frecuencia se toman). Los medicamentos como los anticoagulantes, las píldoras de agua, las píldoras para la presión arterial, los antibióticos y los tratamientos anticonvulsivos tienen interacciones importantes entre sí y con otras drogas. Los médicos necesitan esta información para evitar reacciones potencialmente peligrosas. Esta lista de medicamentos debe incluir cualquier medicamento a base de hierbas, alternativo o de venta libre que tome porque todos estos pueden tener efectos potencialmente importantes en su tratamiento. Finalmente, mantenga un registro del tipo y las fechas en que recibió la vacuna, incluida la fecha de su último refuerzo contra el tétanos.
• Alergias a medicamentos: Igualmente importante es una lista de todas las alergias médicas y alergias alimentarias significativas (maní, mariscos, etc.). Algunas personas tienen alergias muy graves a medicamentos comunes. Es esencial que los médicos conozcan esta información cuando traten a las personas. Cuando se sepa, se debe enumerar el tipo preciso de reacción alérgica (picazón, erupción cutánea, urticaria, dificultad para respirar, hinchazón, experiencia anafiláctica o casi mortal, etc.). También es importante tener en cuenta las intolerancias a los medicamentos (como náuseas, vómitos, dolor abdominal, dolor de cabeza, confusión, etc.).
• Historial médico familiar: antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad cardíaca, diabetes, coágulos sanguíneos, cáncer y otras afecciones en parientes consanguíneos. Este historial puede afectar la forma en que se le diagnostica y trata. Lo más importante son las historias de padres, hermanos e hijos, pero la información médica sobre otros miembros de la familia también puede ser pertinente.
• Números de teléfono: números de teléfono de familiares, médicos tratantes, terapeutas, farmacéuticos u otros profesionales de la salud. Cada uno de estos profesionales puede proporcionar información valiosa y puede ser muy útil durante emergencias.
• Datos médicos: también es importante tener algunos datos médicos en los registros médicos personales. Algunos ejemplos incluyen pruebas de laboratorio o exámenes anormales (recuentos sanguíneos, funciones renales y hepáticas), cateterismo cardíaco y stents, marcapasos, radiografía de tórax, etc.
• Información para niños: también debe guardar copias del historial médico de sus hijos. Esto debe incluir no solo toda la información anterior, sino también un registro de sus vacunas infantiles. Si el niño es lo suficientemente mayor, se le debe alentar a llevar sus propios registros médicos y números de teléfono de contacto.
• Directivas anticipadas, poder notarial para la atención médica: es muy importante contar con documentos legales que indiquen a quién designan para tomar decisiones por ellos cuando no pueden hacerlo por sí mismos y cuáles pueden ser sus deseos. Con frecuencia, los miembros de la familia y los médicos tienen que tomar decisiones muy difíciles de vida o muerte sobre pacientes que están en una condición en la que son incapaces de tomar decisiones sobre su propia atención (confundidos, inconscientes, en una máquina de respiración artificial, etc.) . Al preparar estos documentos con anticipación, la carga de la toma de decisiones se quita de los miembros de la familia en estas situaciones difíciles y, lo que es más importante, se respetan los deseos del paciente. El poder notarial para la atención médica puede tomar decisiones basadas en lo que saben que el paciente desearía en una situación particular. Por lo general, su médico primario puede guiarlo en este proceso. Estos son documentos legales y generalmente se completan con la ayuda de un abogado.
• Decisiones individuales sobre las decisiones al final de la vida y las órdenes médicas para el tratamiento de mantenimiento de la vida (POLST): cada individuo puede tener una opinión diferente sobre cómo les gustaría ser tratados en situaciones médicas críticas en términos de medidas heroicas y medios artificiales para mantener la vida (colocación en una máquina de respiración, realizar RCP, alimentación artificial, etc.). POLST es una nueva forma que primero estuvo disponible en Oregon en la década de 1990, y ahora está disponible en muchos otros estados. Esta es una sola página en un color brillante que el paciente completa y firma su médico. Aborda los deseos específicos del paciente para situaciones clínicas particulares en las que pueden ser necesarias decisiones de vida o muerte o de mantenimiento de la vida. Este formulario, o una copia del mismo, debe llevarse con el paciente en todo momento.

¿Cómo accedo a la información médica de mi familia?

¿Cómo debo llevar y almacenar toda esta información?

Parece imposible, incluso poco práctico, llevar toda esta información con usted en todo momento. Afortunadamente, hay una serie de alternativas razonables para llevar una historia clínica fotocopiada.

• Resumen de una página: la forma más simple, y posiblemente la mejor, de tener acceso inmediato a los registros médicos personales es un resumen de una página de su historial médico. Este único trozo de papel puede llevarse en una cartera o billetera y debe guardarse con usted en todo momento. Este historial de una página debe incluir la información más crítica que será útil en una emergencia y también fácil para que un médico tenga una idea rápida de su información de salud personal en una circunstancia no emergente. Esta página debe incluir lo siguiente:
  • Nombre, dirección, número de teléfono de la casa y fecha de nacimiento.
  • Nombre y contacto del médico de atención primaria.
  • Nombre e información de contacto del pariente más cercano o de la mejor persona que pueda brindarle información adicional sobre su salud y personal.
  • Breve lista de enfermedades médicas crónicas y cirugías previas.
  • Lista de todos los medicamentos recetados y de venta libre con dosis y frecuencia
  • Alergias a medicamentos
  • Información del seguro de salud
  • Nombre y número de teléfono de la farmacia.
  • Deseos personales con respecto a las decisiones sobre el final de la vida (RCP, respirador, medidas heroicas artificiales para salvar vidas)
• Registros médicos electrónicos (EMR): Internet ofrece otra opción para que las personas organicen sus registros médicos familiares en línea. Muchas compañías han desarrollado sitios web diseñados para registrar información médica a la que se puede acceder desde cualquier computadora con acceso a Internet. Algunas de estas compañías incluso tienen opciones para imprimir un resumen de la información que puede llevar con usted. Además, algunos de los sitios están diseñados para permitir a los médicos acceder a la información en emergencias. La información está protegida por contraseña y algunos de los sitios no cobran por sus servicios. Estos sitios en línea de registros electrónicos de salud (EHR) son muy útiles; sin embargo, no reemplazan los registros médicos oficiales que mantienen sus médicos y su hospital. Contienen los datos que usted ingresa en una plantilla y se actualizan personalmente para sus propios registros de atención médica o para alguien a quien usted cuida. Aunque, se están desarrollando más y más de estos sitios, algunos de ellos se enumeran a continuación:
  • WebMD
  • Gerente de Información de Salud Familiar
  • Mis registros de salud personales
  • Bóveda de salud
  • Software Health Minder
  • HealthIT.gov
• El software de registros médicos electrónicos (EMR) también está cada vez más disponible en consultorios médicos y hospitales. Una de las mayores ventajas de esta tecnología es que se puede acceder al registro de un paciente cada vez que acude a la sala de emergencias, al hospital o al consultorio del médico. Mientras un paciente vaya a la misma instalación, los médicos tratantes podrían acceder fácilmente a los registros durante cada visita. Sin embargo, vale la pena señalar que existe una variedad de software EMR, y las instalaciones y los hospitales a menudo utilizan diferentes programas. Además, si una persona se presenta en diferentes hospitales, el paciente debe autorizar la obtención de información de otra instalación antes de que cualquier información médica pueda divulgarse en virtud de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud (HIPAA).
• Acceso inalámbrico: la creciente popularidad de los dispositivos digitales personales de mano y otras computadoras de mano le permite la opción de mantener electrónicamente sus registros médicos. Varias empresas e individuos han desarrollado software para estos asistentes de datos personales que están específicamente diseñados para almacenar información médica. Estos programas se pueden obtener de Internet. Aunque algunos son gratuitos, muchos requieren una tarifa de registro para obtener el programa completo. Los títulos de software incluyen Registros médicos v10.2, Registros médicos v2.0, Registros médicos personales v2.14, Registros médicos familiares v3.0 y 4T Medical v1.3.
• Aplicaciones para teléfonos inteligentes: actualmente hay aplicaciones telefónicas similares ("aplicaciones") disponibles que se pueden usar con el propósito de almacenar y organizar su información médica personal. Existen muchas aplicaciones de registros médicos para dispositivos de teléfonos inteligentes (iPhone, Android, etc.), algunas de las cuales cobran una tarifa, mientras que otras son gratuitas.

El historial de salud personal de una página a menudo se prefiere porque se puede acceder con mayor facilidad en una situación de emergencia y se lleva con la persona todo el tiempo. Invariablemente, estos sitios web de registros de salud personales electrónicos requieren una contraseña para su protección personal. Por lo tanto, el personal de atención médica podría tener dificultades para acceder a estos organizadores de registros de salud si la persona no puede iniciar sesión. A menudo, el personal médico puede no saber si un paciente tiene uno de estos servicios en línea. Incluso se puede imprimir un resumen de algunos de estos programas para llevarlos y ponerlos a disposición.

Ejemplo de historial: información importante para llevar en todo momento en una sola página

Como se mencionó en la sección anterior, se puede hacer referencia útil y rápida a los registros médicos personales de la manera más eficiente y práctica en una sola página, idealmente impresa o escrita de manera legible, para incluir la siguiente información:

• Nombre
• Domicilio y teléfono
• Fecha de nacimiento
• Contactos de emergencia (familiares, vecinos o amigos)
• Nombre del médico e información de contacto
• Alergias a medicamentos
• Medicamentos actuales con dosis y frecuencias.
• Condiciones médicas crónicas (por ejemplo, diabetes, presión arterial alta, derrames cerebrales anteriores, asma, úlceras, etc.)
• Operaciones pasadas
• Seguro médico (plan de salud, números de teléfono)
• Nombre y número de teléfono de la farmacia.
• Directivas anticipadas, poder notarial duradero para atención médica o formulario POLST (para designar a otra persona para situaciones en las que uno no es mentalmente capaz de tomar sus propias decisiones médicas)

Registros médicos caseros

Los registros médicos más extensos e inclusivos se pueden mantener en casa. Cuanto más sepa sobre su historial médico (y el de su familia), más activo podrá desempeñar en su atención médica.

• Mantenga estos tipos de información (además de la información ya discutida):
  • Registros de vacunación (adultos y niños)
  • Nombres de todos los médicos y profesionales de la salud y sus números de contacto.
  • Números telefónicos de farmacia
  • Números de teléfono del centro de control de envenenamiento (encuentre el número de su centro de control de envenenamiento local ahora a través de la Asociación Americana de Centros de Control de Envenenamiento)
  • Copias de certificados de nacimiento.
  • Resultados de la prueba y medicamentos
    • Siempre es una buena idea realizar un seguimiento de cualquier prueba como el colesterol o la presión arterial, especialmente si toma medicamentos relacionados con estas afecciones. Si cambia de médico o tiene un problema médico que requiere atención médica de emergencia, a menudo es útil que pueda proporcionar los llamados valores de referencia. Lo que puede ser una presión arterial normal para algunos puede ser notablemente anormal para otros. También es útil tener un historial de estos valores para juzgar la efectividad de los medicamentos nuevos o diferentes para usted.
    • Aunque la información más importante que debe tener a mano son sus medicamentos y dosis actuales (y las alergias médicas / reacciones adversas experimentadas), ciertamente sería útil si realiza un seguimiento de los medicamentos anteriores. Esto es muy útil si cambia de médico. Hay poca utilidad para cambiar a un medicamento que ya ha probado y no funciona. Obviamente, los nuevos médicos no podrían saber sobre fallas de tratamiento anteriores si no pudiera proporcionarles esta información.
    • Si consulta a diferentes médicos, es crucial asegurarse de que cada uno conozca todos sus medicamentos. Puede evitar combinaciones peligrosas de medicamentos recetados por varios especialistas. Si usa una farmacia para surtir sus recetas, su farmacéutico puede darle una copia impresa de todos sus medicamentos y verificar posibles interacciones.
• Almacene sus registros médicos en casa.
  • El software de asistente personal de mano interactúa con la computadora de su hogar, lo que permite el almacenamiento en el disco duro de la computadora de su hogar.
  • Los sitios web permiten el mantenimiento de registros en línea y también ofrecen opciones para imprimir copias impresas. También hay una serie de otras opciones basadas en computadora, que incluyen software de hoja de cálculo y software de mantenimiento de registros.
  • Para aquellos sin acceso a la computadora, lo más simple sería un archivador con carpetas para cada miembro de la familia. De esa manera, todos los registros importantes estarían en un solo lugar y serían de fácil acceso si fuera necesario. Las copias en papel de los registros importantes son posibles, y las copias duplicadas serían una buena idea.
• Circunstancias especiales: ancianos
  • Las personas que viven en hogares de ancianos y otros arreglos para personas de la tercera edad generalmente son monitoreados por el personal médico donde viven. Si van al departamento de emergencias, al hospital oa un nuevo médico, el centro debe enviarles copias de sus medicamentos e historias clínicas. Esto es muy útil, especialmente cuando la persona mayor tiene confusión subyacente o pérdida de memoria y no puede dar un historial del problema.
  • Es especialmente importante que la persona mayor lleve consigo un historial médico limitado en todo momento. Como mínimo, deben tener información de contacto sobre cómo obtener su información médica. Las personas que viven solas presentan un desafío diferente. Para que el personal médico de emergencia pueda localizar los registros médicos de manera oportuna, la persona mayor debe llevarlos consigo en todo momento, tal vez en una billetera o en otra cosa que siempre esté en su poder. (Publicar esta información en la puerta interior de su apartamento o habitación es una solución práctica). Las pulseras MedicAlert son una solución útil, pero no son suficientes para incluir toda la información importante. Depende de cada persona hacer que estos registros sean fácilmente accesibles.

Palabras finales sobre registros de salud familiar

• Mantenga siempre actualizados sus registros de salud personales y familiares. Si se agrega un nuevo medicamento o se cambia la dosis de un medicamento, se cambia un número de teléfono importante, ha visto a un nuevo médico, tiene un nuevo diagnóstico o cualquier otro cambio pertinente a su salud o la de su familia, los registros de salud personales deben Refleja los cambios.
• Una persona cercana a usted necesita saber que tiene tales registros médicos disponibles y, lo que es más importante, necesita saber dónde se guardan.
• Mantenga una copia de una página de los registros de salud personales actualizados con usted en todo momento.
• Si tiene preguntas sobre lo que puede ser lo suficientemente importante como para incluirlo en sus registros médicos personales, consulte con su médico de cabecera o familiar.