Biopsia de ganglio linfático centinela: dolor y tiempo de recuperación del procedimiento

¿Qué hechos debo saber sobre una biopsia de ganglio centinela?

¿Cuál es la definición médica de una biopsia de ganglio centinela?

• La biopsia del ganglio centinela es un procedimiento quirúrgico que los médicos usan para estadificar (determinar el grado de propagación de) ciertos tipos de cáncer en pacientes a los que se les ha diagnosticado cáncer recientemente. La biopsia del ganglio centinela se asocia más comúnmente con la estadificación del cáncer de seno; sin embargo, el procedimiento también se usa comúnmente para estadificar el melanoma maligno (un tipo de cáncer de piel). La biopsia de ganglio centinela también se puede llamar biopsia de ganglio linfático centinela o disección de ganglio linfático centinela.
• Los ganglios linfáticos son estructuras del tamaño de un guisante que filtran los líquidos de los tejidos llamados linfa o fluidos linfáticos que circulan por el cuerpo. Los ganglios linfáticos recogen materiales extraños como células cancerosas, bacterias y virus de estos fluidos. Los glóbulos blancos, que son componentes del sistema inmune, atacan el material extraño recolectado en los ganglios linfáticos. Los tumores malignos (cancerosos), como el cáncer de seno, pueden crecer y propagarse lo suficiente como para que la linfa y los vasos sanguíneos que atraviesan el seno comiencen a circular las células del cáncer a través del cuerpo, y como resultado pueden comenzar a crecer en otros lugares. La mayoría de los tumores cancerosos de seno drenan al grupo de ganglios linfáticos en la axila más cercana al tumor en crecimiento.
• El primer nodo por el que pasa el líquido en un grupo de ganglios linfáticos se llama ganglio centinela. El término centinela se deriva de la palabra francesa centinela, que significa "vigilar" o "vigilancia". Por lo tanto, el ganglio linfático centinela es el nodo protector que actúa como el primer filtro de materiales nocivos.

¿Cómo se realiza una biopsia de ganglio linfático centinela?

• Durante una biopsia de ganglio linfático centinela, el cirujano generalmente extrae de uno a cinco ganglios linfáticos centinela (de una axila si hay cáncer de mama) y los envía para que un patólogo los examine para determinar si las células cancerosas se han diseminado a ellos. Si se encuentran células cancerosas en estos ganglios linfáticos, significa que el cáncer podría estar haciendo metástasis (propagándose a través del cuerpo). Por lo tanto, una biopsia de ganglio centinela es una herramienta importante que los médicos deben usar para determinar qué tratamiento adicional es necesario para el cáncer, así como para determinar el pronóstico del paciente.

¿Por qué se realiza una biopsia de ganglio linfático?

• La biopsia del ganglio centinela ha estado en uso durante casi 20 años. El procedimiento tradicional para estadificar el cáncer de seno solía ser una cirugía llamada disección de ganglios linfáticos axilares (ALND), que consiste en extirpar la mayoría (generalmente 10-30) de los ganglios linfáticos en la axila más cercana al tumor de seno. El beneficio de ALND es que todos los ganglios linfáticos pueden examinarse para detectar la presencia de células cancerosas, y el médico puede usar esos hallazgos para hacer una determinación confiable de si el cáncer se está propagando.
• El inconveniente de ALND es que el procedimiento está asociado con complicaciones posquirúrgicas, como problemas de movimiento en el hombro, infección de la herida, daño a los nervios y linfedema. El linfedema es la hinchazón, con mayor frecuencia en los brazos y las piernas, causada por una acumulación de líquido linfático (líquido que ayuda a combatir infecciones y enfermedades) que no puede drenar una vez que se extraen los ganglios linfáticos. Solo algunas mujeres que se someten a un ALND desarrollan linfedema, pero puede ser una afección grave e intratable que implica hinchazón dolorosa y crónica (a largo plazo) del brazo.

¿Cuánto tiempo lleva recuperarse de la extirpación de ganglios linfáticos?

• Al diseñar un método menos invasivo para estadificar el cáncer de seno que el ALND, la biopsia del ganglio centinela se asocia con menos complicaciones que pueden desarrollarse después del procedimiento. En lugar de extraer todos los ganglios linfáticos, la biopsia de ganglio centinela implica la extracción de un promedio de dos a tres ganglios linfáticos. En comparación con la ALND, la biopsia del ganglio centinela generalmente tarda menos tiempo en realizarse, es menos dolorosa, requiere una incisión mucho más pequeña y se asocia con un período de recuperación más corto. El argumento principal en apoyo de la biopsia del ganglio centinela es que si no hay cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos centinelas, no se justifica la extracción de los ganglios linfáticos restantes. Hacerlo solo aumentaría el riesgo de complicaciones posquirúrgicas sin proporcionar más beneficios.

¿Por qué se usa el tinte en una biopsia de ganglio linfático centinela?

• Además, la precisión involucrada con una biopsia de ganglio centinela es comparable o mejor a las de ALND. Los cirujanos que están acostumbrados al procedimiento pueden identificar el ganglio linfático centinela en la mayoría de los pacientes. También pueden determinar con precisión si el cáncer se está propagando en la mayoría de los pacientes. Se usa un tinte especial o un marcador radiactivo para ayudar a identificar los ganglios centinela. La tasa de falsos negativos (porcentaje de casos en los que no se encuentran células cancerosas en el ganglio linfático centinela, pero están presentes en los ganglios "aguas abajo") es inferior al 5%.
• La forma en que el patólogo procesa y evalúa los ganglios linfáticos centinelas es diferente de cómo evaluarían los ganglios recuperados en una disección axilar. Específicamente, el patólogo observa muchas más porciones del ganglio centinela y puede realizar estudios especiales para mejorar la capacidad de identificar células cancerosas en esos ganglios. Esto proporciona una mirada más profunda a cada nodo centinela.

¿Cómo se ve un procedimiento de biopsia de ganglio centinela? (imágenes)

Biopsia de ganglio linfático centinela en pacientes con melanoma. Ganglio linfático centinela izquierdo axilar intraoperatorio visto después de la captación con colorante azul.

Después de una disección adicional, el nodo azul es fácilmente identificable. Este nodo fue eliminado y contenía una gran cantidad de trazadores radiactivos.

¿Quién no es un buen candidato para la biopsia del nodo centinela?

No todas las mujeres son buenas candidatas para la biopsia del ganglio centinela. Una mujer con cualquiera de los siguientes puede ser una pobre candidata para el procedimiento:

• Ganglios linfáticos que son palpables (se pueden sentir a través de la piel) y duros (en esta situación, una aspiración con aguja fina del ganglio linfático puede ayudar a determinar si es canceroso o no)
• Las únicas contraindicaciones absolutas son
  • cáncer ya identificado en los ganglios linfáticos (por FNA) y
  • Mastectomía previa.

Además, los siguientes factores están asociados con un mayor riesgo de complicaciones que involucran la mayoría de las cirugías (pero ninguna son contraindicaciones específicas para la biopsia de ganglio linfático centinela):

• Mala salud general
• Enfermedad a largo plazo
• Obesidad
• Edad avanzada
• De fumar
• Condiciones que afectan la sangre.
• Usar ciertos medicamentos o suplementos dietéticos.

¿Cómo se prepara para una biopsia de ganglio centinela?

En preparación para una biopsia del ganglio centinela, la paciente generalmente se somete a pruebas de sangre y orina y una mamografía (una prueba de imagen del seno que ayuda a determinar la ubicación del tumor) si el procedimiento se realiza para el diagnóstico de cáncer de seno.

El médico puede aconsejar al paciente que deje de tomar medicamentos como aspirina, medicamentos antiinflamatorios, anticoagulantes (medicamentos que diluyen la sangre) y suplementos dietéticos (como el ginkgo biloba) durante unos días antes del procedimiento. El médico también puede recomendar que el paciente coma a la ligera o evite alimentos y bebidas por completo durante un cierto número de horas (generalmente de ocho a 12) antes de la cirugía.

Para prepararse para la cirugía, el médico primero debe determinar cuál de los ganglios linfáticos es el ganglio linfático centinela. El médico puede usar uno o ambos de los siguientes métodos para localizar el ganglio linfático centinela:

• Inyección de marcador radiactivo: esto implica una inyección de una pequeña dosis de tecnecio-99, un marcador radiactivo de bajo nivel. La exposición a la radiación del tecnecio-99 es menor que la obtenida de una radiografía estándar. El médico inyecta este marcador en el seno, cerca del tumor o debajo del pezón / areola. Se utilizan ambas técnicas y ambas tienen mucho éxito. El marcador se mezcla con los fluidos que viajan a los ganglios linfáticos. Más tarde, durante la cirugía, el médico usa un contador Geiger (un pequeño dispositivo que mide los niveles de radiación) para determinar qué ganglios linfáticos contienen la radiación. Esto señala qué ganglio linfático es el ganglio linfático centinela. Dependiendo de la preferencia del médico, esto se puede inyectar de 20 minutos a ocho horas antes de la cirugía.
• Inyección de tinte azul: para la confirmación visual del ganglio linfático centinela, el médico generalmente inyecta un tinte azul llamado azul de isosulfán (linfazurina) cerca del tumor. Esto se mezcla con los fluidos que viajan a los ganglios linfáticos. Cuando el médico realiza la incisión después de inyectar el tinte, la linfa centinela es de color azul. El médico puede inyectar esto unos minutos antes de la cirugía real o durante la cirugía. Este tinte convierte la orina en verde durante aproximadamente 24 horas y ocasionalmente crea una mancha azulada temporal en el tejido mamario. En mujeres de piel clara, también hace que su piel se vea un poco verde durante algunas horas después de la cirugía. Este tinte ya no está disponible en muchos centros.

La tasa de éxito para localizar el ganglio linfático centinela con una inyección de tinte azul solo es del 82%. La inyección del marcador radiactivo está asociada con una tasa de éxito del 94%. La combinación de ambos conlleva una tasa de éxito del 98%, aunque un cirujano experimentado generalmente encontrará un nodo con un solo agente en> 95% de los casos.

A menudo, se realiza una biopsia de ganglio centinela durante una tumorectomía o una mastectomía. Una tumorectomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en extirpar un tumor de seno rodeado por un borde de tejido normal. Una mastectomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en extirpar todo el seno. Si el médico realiza uno de estos otros procedimientos además de la biopsia del ganglio centinela, la mujer generalmente recibe anestesia general para prevenir el dolor y la conciencia durante la cirugía. Ocasionalmente, la mujer puede recibir solo anestesia local, lo que implica adormecer solo el área involucrada en la cirugía.

¿Qué sucede durante el procedimiento de biopsia del nodo centinela?

La biopsia del ganglio centinela generalmente se realiza al mismo tiempo que se realiza una tumorectomía. Si este es el caso, la biopsia del ganglio centinela generalmente se realiza primero.

Dependiendo de la preferencia del médico, se puede inyectar el tinte azul o el marcador radiactivo después de que la mujer haya recibido anestesia. Luego, el cirujano usa un contador Geiger de mano para determinar la ubicación exacta del ganglio linfático centinela y hace una pequeña incisión sobre ese punto. Si el paciente ha sido inyectado con tinte azul, el ganglio linfático centinela es de color azul. Esto le proporciona al cirujano una confirmación visual del ganglio centinela.

Luego, el cirujano extirpa un promedio de dos a tres ganglios linfáticos centinelas para examinarlos con un microscopio. Dependiendo de la práctica y sospecha del cirujano, un patólogo puede hacer una prueba rápida después de congelar el material (conocido como sección congelada) para examinar estos ganglios en busca de cáncer mientras el cirujano realiza la tumorectomía o la mastectomía. Si se encuentran células cancerosas en el ganglio linfático centinela, ya sea en el momento de la cirugía o cuando el informe final del patólogo está disponible, el cirujano realiza una disección de los ganglios linfáticos axilares.

Una biopsia de ganglio centinela generalmente tarda unos 45 minutos en realizarse. Si también se realiza una tumorectomía, generalmente se agregan 30-45 minutos adicionales al tiempo total de la cirugía.

Para el melanoma, los principios básicos del procedimiento son los mismos. Sin embargo, no todos los pacientes con melanoma requieren una biopsia de ganglio linfático centinela. Si los ganglios linfáticos son palpables durante un examen físico, es obligatoria una biopsia de ganglio linfático centinela. Para la mayoría de los pacientes, un melanoma de menos de 1 mm de grosor no requiere una biopsia de ganglio linfático centinela, a menos que haya una ulceración del melanoma. Para tumores de 1 a 4 mm de espesor, la incidencia de diseminación de los ganglios linfáticos aumenta a medida que aumenta el grosor. Por lo tanto, se realiza una biopsia de ganglio linfático centinela de las cuencas de drenaje. Si hay un ganglio linfático centinela positivo, se realiza una linfadenectomía regional completa (extirpación de todos los ganglios linfáticos de drenaje). Este es el estándar de atención. Sin embargo, este procedimiento no ha demostrado mejorar la supervivencia de pacientes con melanoma.

Para los pacientes con melanoma profundo, la biopsia del ganglio linfático centinela solo es suficiente debido a los graves efectos secundarios de la linfadenectomía. La biopsia del ganglio centinela es útil, sin embargo, para guiar el diagnóstico, el pronóstico y la toma de decisiones terapéuticas.

Las personas con melanoma, que tienen un ganglio linfático centinela positivo, pueden beneficiarse de una terapia adicional como radiación, interferón, interleucina o, según nueva información, los medicamentos ipilimumab (Yervoy), nivolumab (Opdivo) o pembrolizumab (Keytruda) pueden ser considerado.

Después del procedimiento de biopsia del nodo centinela

Los pacientes que se someten a una biopsia de ganglio linfático centinela son llevados a la sala de recuperación después del procedimiento. La mayoría salen del hospital el mismo día. El marcador radiactivo se disipa de forma segura, principalmente en la orina, dentro de las 24-48 horas.
La incisión generalmente se cura en unas pocas semanas. Las actividades regulares se pueden realizar en unos pocos días.

¿Cuáles son los próximos pasos después de la biopsia del nodo centinela?

Si el ganglio linfático centinela no se examinó durante la cirugía, el patólogo lo analiza para detectar células cancerosas poco después. El médico aborda los resultados del examen durante una visita de seguimiento.

Si el patólogo encuentra células cancerosas en el ganglio linfático centinela, el paciente generalmente se somete a una cirugía de seguimiento para someterse a una disección de los ganglios linfáticos axilares. Esto implica extraer y analizar los ganglios linfáticos restantes en el área de la biopsia original para detectar células cancerosas. Dependiendo de los hallazgos y la elección de la cirugía primaria de seno (tumorectomía o mastectomía), las mujeres que se someten a cirugía para estadificar el cáncer de seno o para extirpar tumores de seno también pueden ser tratadas con quimioterapia, terapia hormonal o radioterapia para eliminar las células cancerosas restantes.

¿Cuáles son los riesgos de una biopsia de ganglio centinela?

La biopsia de ganglio centinela es un procedimiento diseñado para minimizar los riesgos. Es una herramienta útil para estadificar los cánceres de seno y otros tipos de cáncer y determinar qué tratamiento adicional es apropiado para ofrecerle a la paciente la mayor probabilidad de supervivencia. La biopsia de ganglio centinela también es un procedimiento emergente diseñado para minimizar los riesgos asociados con una disección de ganglios linfáticos axilares. El riesgo más significativo es que una biopsia de ganglio centinela da como resultado la determinación de que las células cancerosas no están haciendo metástasis en el cuerpo cuando, de hecho, sí lo están. Esto se llama resultado falso negativo. Esta es una razón por la cual una mujer debe asegurarse de que su cirujano haya realizado el procedimiento varias veces con resultados precisos antes de someterse a la cirugía.

En raras ocasiones, un paciente puede tener una reacción alérgica al tinte azul. El tipo más leve y más común de reacción alérgica es la urticaria. La urticaria generalmente se observa dentro de las 24 horas posteriores a la inyección del tinte. Un paciente muy raro tendrá una reacción alérgica grave, pero esto generalmente ocurre unos minutos después de la inyección del tinte. Otros posibles riesgos de una biopsia del ganglio centinela pueden ocurrir y generalmente son de gravedad leve. Estos incluyen lo siguiente:

• Dolor, molestias o acumulación de líquido que causa un bulto o entumecimiento (generalmente de corta duración) en el área de la incisión.
• Decoloración azulada del tejido mamario (generalmente temporal, pero puede ser permanente) después de la inyección del tinte azul
• Somnolencia

Las siguientes son posibles complicaciones después de la mayoría de los procedimientos quirúrgicos:

• Vómitos y náuseas
• Infección
• Sangrado o hematomas
• Cicatrices

¿Qué significan los resultados de la biopsia del nodo centinela?

Los cirujanos expertos en biopsia de ganglio centinela pueden identificar el ganglio linfático centinela en el 85% -98% de los pacientes. También pueden determinar con precisión si el cáncer se está propagando en el 95% de los pacientes. La tasa de falsos negativos es inferior al 5%.

Cuándo buscar atención médica para las complicaciones de la biopsia del nodo centinela

Después de la cirugía, el paciente debe comunicarse con su médico si se desarrolla alguno de los siguientes síntomas:

• Signos de infección (por ejemplo, enrojecimiento, hinchazón) en el área de la incisión.
• Fiebre o escalofríos
• Dolor creciente
• Sangrado excesivo o secreción de la herida de la incisión.
• Dolor de pecho
• Tos o falta de aliento
• Vómitos severos o náuseas
• Síntomas nuevos e inexplicables.