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Si usted o un ser querido con diabetes se dirigen a un hogar de ancianos, tenemos malas noticias: el cuidado de la diabetes en hogares de ancianos constituye la tormenta perfecta.
En primer lugar, la población está envejeciendo, por lo que ahora hay más gente que nunca y su número aumenta. La multitud de más de 65 años ahora representa el 15% de la población. Segundo, las personas mayores tienen altas tasas de diabetes tipo 2; de hecho, más de una cuarta parte de los estadounidenses mayores de 65 años tienen diabetes. Y tercero, las mejoras en el cuidado de la diabetes han aumentado la esperanza de vida de las personas con diabetes, aunque no siempre las deja en la mejor forma. ¿El resultado?
Una explosión en el número de pacientes de hogares de ancianos con diabetes.
Una explosión que dejó a la comunidad médica desconcertada, pacientes y familias confundidas y, en algunos casos, abogados litigantes babeando.
En el último conteo, el CDC dice que hay 15.600 hogares de ancianos en los Estados Unidos, que albergan a 1. 4 millones de residentes de cuidados a largo plazo (LTC). Las estimaciones varían, pero una serie de estudios estima que entre el 25-34% de esta población tiene diabetes, y los expertos coinciden en que este porcentaje seguirá creciendo en las próximas décadas.
Es una población cara. En 2012, el año más reciente para el que hay datos disponibles, las personas con discapacidad en centros de atención a largo plazo acumularon una cuenta médica de $ 19. 6 mil millones, lo que representa más del 12% del entero costo médico nacional de la diabetes. Los costos son tan altos que algunas instalaciones han comenzado a cobrar más por el control de la diabetes.
Con todo ese dinero gastado, esperarías grandes resultados, ¿no? Bueno … un estudio que realizó una revisión de gráficos de 14 hogares de ancianos no pudo encontrar un solo paciente que recibiera el estándar de atención básico de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA).
Pautas y recetas de medicamentos
¿Y cuál es ese estándar? Ha sido un objetivo en movimiento, pero en febrero pasado, por primera vez, la ADA emitió una declaración de posición detallada sobre el cuidado de la diabetes de pacientes ancianos en instalaciones de cuidado a largo plazo, como lo hizo un comité conjunto de la Sociedad Japonesa de Diabetes y la Sociedad de Geriatría de Japón. La guía clínica anterior provino de las pautas de práctica clínica de la Asociación Estadounidense de Directores Médicos, y del trabajo combinado de la Asociación Internacional de Gerontología y Geriatría, y del Grupo de Trabajo Europeo sobre Diabetes para Personas Mayores.
Las diferentes pautas se sincronizan bastante bien, pero tomando los aspectos más destacados de la ADA:
- Los objetivos glucémicos deben personalizarse
- Se prefieren regímenes de tratamiento simplificados
- La "dieta para la diabetes" está "desactualizado", es ineficaz y debe descartarse
- Se debe evitar el uso de insulina de escala móvil
La ADA no está sola en esta última parte.De hecho, el uso de insulina de escala móvil se agregó a los Criterios de Beers de la American Geriatrics Society (AGS) para el uso de medicamentos potencialmente inapropiados en adultos mayores (sí, eso es una cosa). Aún así, la ADA
¿Qué hay de ese viejo pero bueno, Metformin? El antiguo estándar de cuidado era descontinuar el uso de Met a los 80 años, pero investigaciones recientes tienen muchos documentos que lo vuelven a pensar.
Pero espera un segundo, ¿cuáles son los objetivos de glucosa? Como resultado, ahí es donde el diablo está en los detalles.
The Hypo Reaper
La ADA no dio ningún golpe en su guía, diciendo: "El riesgo de hipoglucemia es el factor más importante para determinar los objetivos glucémicos debido a las consecuencias catastróficas en esta población. "
Bueno, el estudio ACCORD nos mostró que esforzarse demasiado para domesticar el azúcar en la sangre puede matar directamente a las personas mayores. Pero eso es solo la punta del iceberg en un hogar de ancianos. Aquí hay un hecho aterrador y poco conocido: las caídas son la causa principal de muerte por lesiones entre las personas mayores, y, por supuesto, una hipo es una buena receta para una caída en un anciano.
Y hay más.
Los pacientes ancianos son en realidad waaaaaay más propensos a tener malos hipos que aquellos de nosotros que somos más jóvenes. ¿Por qué? Vamos a llamarlo las réplicas biológicas del proceso de envejecimiento normal. En primer lugar, la mayoría de los ancianos-PWD o no-tienen algún nivel de función renal alterada. Esto interfiere con el metabolismo de las sulfonilureas y la insulina, lo que prolonga su efecto hipoglucemiante y, por lo tanto, aumenta el riesgo de hipoglucemia. Los ancianos también exhiben una regulación hormonal más lenta y una regulación contraria, lo que reduce la respuesta normal del cuerpo a un nivel bajo. Además, especialmente en un hogar de ancianos, los ancianos sufren de apetito y consumo de alimentos variables, disminución de la absorción intestinal y efectos impredecibles de la polifarmacia (una palabra elegante para el uso concurrente de múltiples medicamentos, que probablemente interactúan de manera negativa).
De hecho, las pautas de la ADA señalan que los "predictores más fuertes" de hipos graves son la edad avanzada, la hospitalización reciente y la polifarmacia, que es más o menos el perfil de un residente típico de un hogar de convalecencia.
Un poco fuera de tema, pero hay que tener en cuenta que los hipos se presentan de manera diferente en los ancianos. En lugar del corazón palpitante, sudorosos y temblorosos, los PWD más jóvenes (y la mayoría de las enfermeras) están acostumbrados a las hipoglosas en los ancianos con neuroglucopénico, confusión, delirio y mareos con pocos o ningún signo físico hasta el desmayo.
¿Dejarlos en alto?
De acuerdo, entonces, si los niveles bajos son tan peligrosos, ¿por qué no dejar a los residentes de hogares de ancianos con niveles altos de glucemia?Bueno, eso podría ser tentador, pero este curso también tiene sus problemas. Los niveles altos crónicos provocan deshidratación, electrolitos funky, incontinencia urinaria y más.
Entonces, la ADA toma el camino medio, pidiendo evitar los bajos a toda costa, mientras se evita la hiperglucemia "severa". En cuanto a A1C, ADA llama a menos del 8. 5%, pero señala que "muchas condiciones" en el paciente con LTC pueden interferir con la prueba de A1C. En muchos casos, simplemente dicen "olvídate de la maldita A1C" y piden que la glucosa previa a la comida de hasta 200 sea aceptable. Para los pacientes al final de la vida, la ADA dice que la A1C no tiene "ningún papel" y, además, que "no hay ningún beneficio" del control glucémico en absoluto, excepto "evitar la hiperglucemia sintomática". "
Así que hablemos más sobre el final de la vida.
Lifespans and Lawsuits
El nivel alto de azúcar en la sangre mata. Eso no es secreto Pero es un proceso lento. Lleva tiempo, al menos media docena de años. Entonces, ¿cuánto tiempo le queda al residente típico de un centro de cuidado a largo plazo? Sorprendentemente pequeño. En promedio, los residentes viven solo durante cinco meses en una instalación de LTC antes de morir.
¿Es el mal cuidado lo que los mata?
Los abogados quieren que lo creas.
Internet está plagado de los llamados sitios de información para residencias de ancianos, como la Guía oficial de abuso en hogares de ancianos (del bufete de abogados Paul & Perkins) que enumera algunas estadísticas cojas sobre diabetes y ancianos y luego dice: " El cuidado inadecuado de la diabética en un asilo de ancianos puede causar la muerte prematura o el sufrimiento evitable de un ser querido. Si una persona cree que su ser querido puede haber sido perjudicado como resultado de la negligencia del personal de una casa de reposo, puede ser útil contactar a un abogado calificado para presentar una demanda. "
Entonces, ¿hay muchas demandas por abuso de hogar de ancianos en el tratamiento de la diabetes? Bueno, muchos son archivados, probablemente como resultado de la falta de conciencia de las familias sobre la corta vida típicamente posterior a la colocación en hogares de ancianos, pero incluso la diabetes mal tratada probablemente no mataría a nadie tan rápido, especialmente en el campo tipo 2. Aún así, ¿cuántos de los casos se ganan en la corte? No muchos, pero un jurado encontró un asilo de ancianos negligente en la muerte de un tipo 2 en Texas justo este año. Murió un mes después de llegar. Es de destacar que el personal no se dirigió a un dedo infectado hasta que se volvió negro y tenía un olor fétido (lo que llevó a una amputación mayor y finalmente a su muerte). Su defensa era que estaba gravemente enfermo al llegar con una gran variedad de condiciones que requerían intervención, pero perdieron.
Se desconoce cuántos casos se resuelven fuera de la corte.
The Problem Parade
Pero en algunos casos, la negligencia grave del personal, seamos honestos aquí: si está en un asilo de ancianos, no está en la mejor forma, ¿verdad? La mayoría de los pacientes con diabetes en hogares de ancianos tienen una serie de otros problemas de salud, la mayoría tiene algún nivel de discapacidad física y muchos también tienen problemas cognitivos. Y, además de todo eso, como si no fuera suficiente, no es sorprendente que la depresión sea una plaga entre los residentes de hogares de ancianos.
Entonces, los pacientes son altamente complejos desde el punto de vista médico y muchos tienen limitaciones en cuanto a su capacidad de autocuidado. Mientras tanto, los médicos de hogares de ancianos raramente atienden a pacientes, y el personal de la línea está sobrecargado de trabajo, poco capacitado y mal pagado. Y la mayoría de las instalaciones sufren de una alta rotación de personal. Todo esto frena la continuidad de la atención, por no hablar de la calidad, y pone en tela de juicio cuán bien pueden implementarse las mejores directrices.
Pero dada la corta esperanza de vida, ¿importa la atención de la diabetes en los últimos capítulos de la vida?
Priorizar la comodidad
Dado todos los desafíos, la ADA exige un enfoque simple: la calidad de vida restante. Simplemente haciendo lo que sea necesario para que la vida sea lo más fácil y cómoda posible mientras dure. La ADA dice que el personal médico de las residencias de ancianos debe esforzarse por mejorar la gestión al tiempo que garantiza un menor riesgo de hipoglucemia. En otras palabras, intente caminar con una cuerda floja en el medio del control de la glucosa. O, citando a Charles Crecelius, MD, Phd, CMD, FACP, cuando se trata del control de azúcar en la sangre en pacientes ancianos en hogares de ancianos, "No seas perezoso, pero no te vuelvas loco". "
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