Cirugía de reconstrucción mamaria después de una mastectomía

Hechos de reconstrucción mamaria

La reconstrucción del seno se refiere a una o más operaciones realizadas para restaurar algunos de los componentes del seno de las mujeres que se han sometido a una mastectomía (extirpación del seno completo). La reconstrucción mamaria después de la mastectomía ha evolucionado en las últimas décadas para convertirse en un componente integral en la terapia para muchas mujeres con cáncer de mama. Una reconstrucción mamaria completa incluye recrear el montículo mamario, el pezón y el complejo de areola para que los senos sean simétricos con respecto a la pigmentación, la forma, el tamaño, la proyección y la posición.

Los objetivos de la reconstrucción mamaria incluyen los siguientes:

• para proporcionar un contorno mamario permanente
• para que los senos se vean equilibrados
• para dar la conveniencia de no requerir una prótesis externa

La reconstrucción mamaria se puede realizar utilizando lo siguiente:

• material artificial (cubierta de silicona llena de gel de silicona o solución salina) colocado debajo de la piel
• Los propios tejidos de la mujer (piel, músculo, grasa) de otra parte del cuerpo (reconstrucción con colgajo).
  • Colgajo pediculado: en este tipo de reconstrucción del colgajo, los tejidos permanecen parcialmente conectados al área del cuerpo de donde se toman. Específicamente, el suministro de sangre original a los tejidos trasplantados se deja intacto.
  • Colgajo libre: en este tipo de reconstrucción del colgajo, los tejidos se cortan del área original y se injertan en el pecho. Los vasos sanguíneos se unen para establecer un nuevo suministro de sangre para los tejidos injertados.
• Una combinación de material artificial y tejidos propios de la mujer.

Momento de la reconstrucción mamaria: inmediata versus tardía

La reconstrucción mamaria inmediata es una reconstrucción que se realiza al mismo tiempo que la mastectomía. La reconstrucción mamaria tardía es la reconstrucción que se realiza semanas, meses o años después de la mastectomía.

Los cirujanos difieren en sus opiniones sobre cuándo se debe realizar la reconstrucción mamaria. Algunas prefieren hacerlo inmediatamente después de la mastectomía, mientras que otras aconsejan retrasar la reconstrucción mamaria. Si es necesario administrar radioterapia después de la mastectomía, la reconstrucción mamaria generalmente se retrasa hasta que la piel en el área tratada se haya curado. Por lo general, se pueden lograr excelentes resultados mediante reconstrucción mamaria inmediata o reconstrucción mamaria tardía.

Las ventajas de la reconstrucción inmediata son que evita la operación adicional y la anestesia general en una fecha posterior, la reconstrucción es más fácil ya que los tejidos no se dañan por las cicatrices y la piel del seno conserva el tamaño y la forma del seno original.

La ventaja de la reconstrucción retrasada es que la mujer tiene más tiempo para considerar las alternativas. Después de una mastectomía, muchas mujeres eligen un procedimiento recomendado por el cirujano plástico y tienen más confianza en la selección del tipo de reconstrucción. Además, estos pacientes tienen un menor riesgo de complicaciones de curación de heridas como resultado de su reconstrucción que podría retrasar el inicio de la quimioterapia.

Las mujeres que eligen la reconstrucción inmediata tienen que tomar la decisión en un momento de gran estrés; sin embargo, para algunas mujeres, la idea de reconstruir el tejido mamario inmediatamente después de la mastectomía alivia gran parte del estrés asociado con la mastectomía. Las mujeres que retrasan la reconstrucción pueden pasar por dos períodos de reajuste emocional: el primer período se está ajustando a la pérdida de un seno y el segundo reajuste implica aceptar el seno reconstruido como propio.

Algunos tipos de reconstrucción se pueden completar en un solo procedimiento, mientras que otros tipos pueden requerir 2 o más operaciones para completar el proceso de reconstrucción.

Reconstrucción mamaria con implantes

Los implantes están diseñados para recrear la forma y el contorno original del seno. Un implante mamario es una cubierta de silicona llena de gel de silicona o solución salina. El implante viene en una variedad de formas y tamaños. Los implantes rellenos de silicona se rellenan con gel de silicona sólido o gel de silicona líquido.

Se inserta un expansor de tejido (globo) debajo de la piel y sobre el músculo del pecho durante el procedimiento de mastectomía o en una operación posterior. El cirujano inyecta periódicamente solución salina en el globo para llenarlo gradualmente durante varias semanas o meses para que la piel suprayacente pueda expandirse. Después de que la piel sobre el área del seno se ha estirado lo suficiente, se retira el expansor de tejido en una segunda operación y se inserta un implante de seno permanente. Algunos expansores se dejan en su lugar como el implante final. Algunas mujeres no requieren expansión de tejido antes de recibir un implante; Para estas mujeres, el cirujano inserta un implante directamente.

Debido a las preocupaciones sobre la seguridad de los implantes mamarios llenos de gel de silicona, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha decidido que los implantes mamarios llenos de gel de silicona solo se pueden usar en un ensayo clínico aprobado por la FDA. La mayoría de los cirujanos plásticos pueden proporcionar a una persona información sobre el uso de implantes de silicona. De lo contrario, deberían poder derivar a un cirujano plástico en el área que participe en estos ensayos.

Los implantes mamarios rellenos de gel de silicona son preferibles a los implantes llenos de solución salina porque proporcionan una sensación más natural al seno reconstruido. Sin embargo, ha habido algunas preocupaciones sobre la seguridad si la silicona se escapa del implante. Si un implante de silicona se rompe por completo, el implante debe extraerse quirúrgicamente.

Los implantes rellenos de solución salina tienen una ventaja. Si la solución salina se escapa, uno puede reconocer fácilmente que se ha desarrollado un problema para el montículo mamario y se pierde el contorno. La fuga y ruptura del implante de silicona puede ser más difícil de identificar. Sin embargo, los implantes rellenos de solución salina no tienen la sensación natural de los implantes rellenos de silicona, por lo que tienen una apariencia menos realista. Los implantes rellenos de solución salina tienen más probabilidades de arrugarse o tener fugas que los implantes de silicona.

Reconstrucción de colgajo en reconstrucción mamaria

La reconstrucción con colgajo es una cirugía reconstructiva en la que se trasplanta un colgajo de piel y grasa con o sin músculo de una parte del cuerpo (por ejemplo, la parte inferior del abdomen, la espalda, el muslo o la nalga) al área del pecho donde se forma formar un nuevo montículo mamario. Al igual que la cirugía de implante, esta operación se puede realizar al mismo tiempo que la mastectomía o se puede retrasar.

Las ventajas de la reconstrucción con colgajo incluyen lo siguiente:

• puede eliminar el uso de materiales extraños en el cuerpo
• el seno reconstruido generalmente se ve y se siente más natural
• durará la vida de la mujer
• cuando tiene éxito, requiere operaciones mínimas de retoque o rehacer durante toda la vida de una mujer

Las desventajas de la reconstrucción con colgajo incluyen lo siguiente:

• mayor complejidad y duración de la cirugía
• puede requerir un período de recuperación más largo si se incluye músculo en la reconstrucción
• cicatrices adicionales del sitio donante

Debido a que la reconstrucción con colgajo involucra pequeños vasos sanguíneos, a las mujeres que fuman o tienen diabetes, enfermedades vasculares o enfermedades del tejido conectivo generalmente se les informa que corren un mayor riesgo de complicaciones de curación de heridas tanto en las reconstrucciones con implantes como con colgajos.

Algunas mujeres pueden necesitar un implante, además de la reconstrucción del colgajo, para recrear el seno.

Si la reconstrucción con colgajo es la opción seleccionada para la cirugía reconstructiva, el cirujano debe decidir de qué parte del cuerpo se toman los tejidos necesarios. Los tejidos para la reconstrucción mamaria se pueden tomar de las siguientes áreas:

• atrás
  • Colgajo miocutáneo dorsal ancho: latigazo rotativo pediculado compuesto de piel, grasa y músculo
• Abdomen
  • Colgajo miocutáneo o TRAM transverso del recto abdominal: colgajo rotacional pediculado compuesto de piel, grasa y músculo
  • Colgajo miocutáneo de recto recto transverso libre (TRAM libre): trasplante microvascular de colgajo abdominal compuesto de piel, grasa y músculo
  • Perforador epigástrico inferior profundo o colgajo "DIEP": trasplante microvascular de colgajo abdominal compuesto solo de grasa y piel (preservación muscular)
  • Perforador epigástrico inferior superficial o colgajo SIEP: trasplante microvascular de colgajo abdominal compuesto solo de grasa y piel (preservación muscular)
• Nalga
  • Perforador superior de la arteria glútea o colgajo SGAP: trasplante microvascular del colgajo de glúteos compuesto solo de grasa y piel (preservación muscular)
  • Perforador de la arteria glútea inferior o colgajo IGAP en el pliegue: trasplante microvascular del colgajo de glúteos compuesto solo de grasa y piel (preservación muscular)
• Muslo
  • Colgajo tensor de la fascia lata del muslo: trasplante microvascular del colgajo del muslo compuesto de piel, grasa y músculo
  • Colgajo lateral transverso del muslo: trasplante microvascular del colgajo de muslo compuesto solo de grasa y piel (preservación muscular)

Antes de la mastectomía, todas las mujeres deberían tener la oportunidad de reunirse con un cirujano plástico calificado para hablar sobre las opciones de reconstrucción mamaria con implantes mamarios y colgajos. El cirujano y la mujer discutirán cada alternativa y elegirán la más adecuada para cumplir con los requisitos clínicos específicos y las preferencias personales. Sin embargo, si esto no ocurrió, nunca es demasiado tarde para aprender más sobre la reconstrucción mamaria. Muchas mujeres que no continuaron con la reconstrucción mamaria inmediata siguen siendo buenas candidatas incluso años después de su mastectomía.

Cirugía estética: imágenes de antes y después

Más reconstrucción de colgajo en reconstrucción mamaria

Colgajo miocutáneo dorsal ancho

El dorsal ancho es un músculo ancho en la espalda. La reconstrucción del colgajo miocutáneo dorsal ancho utiliza este músculo y la grasa y la piel suprayacentes de la parte superior de la espalda para reconstruir el seno. El cirujano trasplanta este músculo y la grasa y la piel suprayacentes con su suministro de sangre al frente del cofre al hacer un túnel debajo del brazo hacia el cofre para crear un montículo mamario. Por lo general, se coloca un implante detrás del músculo para proporcionar volumen y proyección al seno. Este tipo de reconstrucción deja cicatrices tanto desde donde se toma la piel y el colgajo muscular como sobre el seno reconstruido. La cicatriz en la parte delantera tiene forma ovalada, y la cicatriz en la parte posterior suele ser horizontal.

La reconstrucción del colgajo miocutáneo dorsal ancho generalmente puede recrear senos pequeños a medianos. Casi siempre es necesario un implante (insertado durante la misma operación) para crear un seno de tamaño moderado. Algunas mujeres con senos grandes pueden necesitar un procedimiento de levantamiento de senos (mastopexia) o una reducción de senos en el otro seno en una fecha posterior. Aunque no es muy común, algunas mujeres pueden tener debilidad en la espalda, el hombro o el brazo después de la cirugía.

Colgajo miocutáneo transverso recto abdominal (TRAM)

El músculo recto transverso del abdomen se encuentra en la parte inferior del abdomen, entre la cintura y el hueso púbico. En la reconstrucción con colgajo TRAM, el cirujano trasplanta el músculo y la grasa y la piel suprayacentes desde la mitad inferior del abdomen hasta el área del pecho para formar un montículo mamario.

Hay 2 tipos de aletas TRAM:

• Colgajo pediculado: este tipo de reconstrucción implica dejar el colgajo unido a su suministro de sangre original y hacer un túnel debajo de la piel hacia el área del seno.
• Colgajo libre: este tipo de reconstrucción implica cortar y mover el colgajo de músculo, cubriendo la piel, la grasa y los vasos sanguíneos de su ubicación original y luego injertándolo en la pared torácica usando microcirugía para conectar los vasos sanguíneos y los nervios.

Mientras que el colgajo TRAM pediculado requiere la transferencia de todo el músculo recto abdominal, el colgajo TRAM libre requiere la transferencia de un pequeño segmento de la parte inferior del músculo. El efecto sobre el abdomen tanto en el colgajo pediculado como en el colgajo TRAM libre es un endurecimiento de la parte inferior del abdomen ("abdominoplastia"). La cicatriz en el abdomen suele ser horizontal y justo debajo de la línea del bikini. Durante la operación, el ombligo (ombligo) se reposiciona. Una vez que se ha eliminado el músculo de la pared abdominal, comúnmente se coloca una malla debajo de la piel para fortalecer la pared abdominal y evitar el desarrollo de una hernia (protrusión de los intestinos).

El colgajo TRAM es una opción de reconstrucción popular, especialmente para mujeres con exceso de grasa abdominal o abdomen estirado por el embarazo. Además, el tejido abdominal se siente más como un seno natural al tacto. Sin embargo, el nuevo seno tiene poca, si alguna, sensación. La opción del colgajo TRAM puede no estar disponible para mujeres con problemas de espalda, mujeres que fuman, mujeres que no tienen suficiente grasa en el área abdominal o mujeres que tienen muchas cicatrices quirúrgicas en el abdomen, incluida una abdominoplastia previa o abdominoplastia .

Debido a que este tipo de reconstrucción involucra la región abdominal, el malestar inicial puede ser mayor y la recuperación lleva más tiempo que otras reconstrucciones con colgajo. La debilidad permanente de la pared abdominal generalmente ocurre. Aunque no es muy común, los tejidos injertados pueden infectarse o el suministro de sangre puede reducirse.

Colgajo de perforador epigástrico inferior profundo (DIEP) libre

En este tipo de reconstrucción con colgajo, solo la piel y la grasa (no el músculo) se separan por completo del abdomen y se trasplantan al área del tórax para formar el montículo mamario. El colgajo DIEP libre requiere microcirugía para conectar los pequeños vasos sanguíneos a la arteria epigástrica inferior profunda (vaso sanguíneo que irriga la pared abdominal). La apariencia del nuevo seno generalmente es buena y no existe riesgo de hernia porque no se extirpa la fascia y el músculo del abdomen. La operación para reconstruir el seno usando el colgajo DIEP libre lleva más tiempo que un colgajo pediculado, aproximadamente 6-8 horas. Existe la posibilidad (hasta un 5%) de que el tejido en el área pueda morir si el suministro de sangre al nuevo seno no es lo suficientemente bueno.

Colgajo de perforador epigástrico inferior superficial libre (SIEP)

Este tipo de colgajo es similar al colgajo DIEP libre, excepto que el vaso sanguíneo utilizado es la arteria epigástrica inferior superficial.

Colgajo libre de glúteos

En este tipo de reconstrucción, la piel y la grasa se cortan de la región de los glúteos y se trasplantan al tórax para crear el montículo mamario. Esta reconstrucción también requiere técnicas microquirúrgicas para volver a conectar los vasos sanguíneos. Este colgajo es técnicamente más difícil de realizar, con una tasa de complicaciones significativamente mayor que el colgajo TRAM libre; por lo tanto, solo debe ser realizado por microcirujanos experimentados específicamente entrenados en la reconstrucción del colgajo libre de glúteos. El procedimiento SGAP tiene una incisión en el sitio del donante en lo alto de la región del glúteo, por lo que la incisión del sitio del donante del colgajo IGAP está oculta en el pliegue natural donde se conectan la nalga y la parte superior del muslo. Estos colgajos generalmente se realizan cuando una mujer carece de la grasa adecuada de la pared abdominal para realizar un colgajo TRAM o DIEP / SIEP o cuando el abdomen presenta cicatrices debido a procedimientos quirúrgicos previos.

Tensor fascia lata colgajo libre miocutáneo

La piel, la grasa y los músculos del área lateral del muslo se usan para reconstruir el montículo mamario. La principal desventaja de este tipo de reconstrucción con colgajo es la cicatriz resultante en el sitio donante, que se extiende por la parte externa de la región del muslo y no se puede ocultar fácilmente. Sin embargo, esta es una alternativa para algunas mujeres que no pueden someterse a otros tipos de reconstrucciones de colgajos.

Muslo transverso lateral Colgajo libre adipocutáneo

Solo la piel y la grasa del área lateral del muslo se usan en este tipo de reconstrucción con colgajo. La ventaja de esta técnica sobre el colgajo miocutáneo tensor de fascia lata es que no se extrae ningún músculo del muslo y, por lo tanto, la deformidad del contorno del sitio donante es relativamente más pequeña. Por lo general, se debe realizar una liposucción secundaria para un contorno óptimo de la parte lateral del muslo.

Reconstrucción del pezón y areola en la reconstrucción mamaria

Una vez que se ha reconstruido el montículo mamario, el pezón y la areola (área pigmentada alrededor del pezón) se pueden recrear aproximadamente 2-3 meses después de la primera cirugía reconstructiva mamaria. En ese momento, la hinchazón en el seno reconstruido se reduce y el nuevo seno se instala en su pandeo natural. Esto le permite al cirujano colocar el pezón con precisión, en línea con el pezón del otro seno.

Es un procedimiento ambulatorio relativamente simple. Sin embargo, algunas mujeres pueden decidir no realizarlo porque sienten que el seno reconstruido solo es suficiente.

Se puede crear un pezón usando la piel de las siguientes áreas:

• muslo interno
• detrás de la oreja
• seno reconstruido
• labios (los pliegues de la piel de la vulva, justo afuera de la vagina)

La piel se puede tatuar para que coincida con el otro pezón y la areola. El pezón y la areola reconstruidos tienen muy poca sensación.

Las mujeres que deciden no realizar una reconstrucción de pezón y areola pueden considerar la opción de prótesis de pezón. La prótesis del pezón se puede pegar al seno reconstruido para darle una apariencia uniforme. Se pueden comprar confeccionados o para que coincidan con el otro pezón.

Procedimientos de equilibrio contralateral en la reconstrucción mamaria

Muchas mujeres requieren cirugía en el seno opuesto al cáncer de seno para lograr la simetría con el sitio del seno reconstruido. Algunas mujeres pueden requerir agrandamiento (aumento mamario) del seno contralateral, mientras que otras pueden requerir una reducción mamaria. Las mujeres mayores con senos ptóticos (que "caen") pueden requerir una mastopexia, o levantamiento de senos, para que coincida con los senos después de la cirugía reconstructiva. Es muy importante discutir el tamaño de los senos antes del primer procedimiento reconstructivo, de modo que el sitio de reconstrucción pueda diseñarse con las preferencias personales de una mujer que guíen el plan quirúrgico.

Complicaciones quirúrgicas en la reconstrucción mamaria

Las complicaciones de curación de heridas, incluidas las infecciones y las irregularidades en el contorno o la forma, pueden ocurrir con todas las formas de reconstrucción. La infección puede ser mayor con aquellas formas de reconstrucción que requieren la colocación de implantes mamarios o malla del sitio donante. Varias afecciones físicas pueden colocar a una mujer en mayor riesgo de infección y probablemente en forma de irregularidades. Estas condiciones incluyen obesidad, diabetes mellitus, tabaquismo, trastornos del tejido conectivo, irradiación previa o condiciones médicas que requieren que una mujer tome medicamentos esteroides. El sangrado que requiere una transfusión de hemoderivados es relativamente raro. Sin embargo, pequeñas colecciones de sangre, o hematomas, pueden requerir una pequeña operación para extraer la sangre y prevenir futuras infecciones o mal estado del sitio quirúrgico. Se pueden acumular colecciones de suero o seromas en un sitio donante de reconstrucción con colgajo, lo que puede requerir aspiración con una aguja y una jeringa en el consultorio del médico.

Otras complicaciones pueden incluir dolor o falta de sensación en un sitio donante de colgajo o en un sitio de reconstrucción mamaria. El abdomen puede estar débil después de un colgajo TRAM al igual que la espalda y la parte superior del brazo en el contexto de un colgajo dorsal ancho. Las hernias de la pared abdominal pueden ocurrir después de colgajos TRAM o DIEP, aunque son menos frecuentes en los pacientes con reconstrucción con colgajo DIEP.

Una complicación significativa de la reconstrucción con colgajo es la necrosis del colgajo, donde una parte de la reconstrucción con colgajo tiene un suministro sanguíneo deficiente. Una mujer puede notar porciones duras de su colgajo que pueden sentirse como el cáncer de seno inicial. Las mujeres diagnosticadas con cáncer de seno deben continuar con los exámenes mensuales del sitio de reconstrucción del seno. Las protuberancias que se sienten en una reconstrucción basada en un colgajo deben señalarse al cirujano plástico y oncológico de una mujer. La mamografía anual de un seno reconstruido debe discutirse con el oncólogo quirúrgico.

Las reconstrucciones de implantes mamarios se han asociado con numerosas complicaciones, cuya incidencia aumenta con el tiempo y cuando la paciente ha requerido irradiación. Los pacientes pueden desarrollar dolor en el sitio de reconstrucción a medida que se desarrolla una cicatriz alrededor del implante. Esto se conoce como contractura capsular. Este tejido cicatricial puede volverse tan significativo que la forma del seno reconstruido se altera de manera tan significativa que las mujeres pueden requerir procedimientos quirúrgicos adicionales para eliminar el tejido cicatricial (capsulotomía o capsulectomía). Una vez que una mujer desarrolla una contractura capsular, tiene un riesgo continuo de contractura capsular recurrente que requiere operaciones adicionales repetidas. No es raro que las pacientes con reconstrucciones mamarias iniciales basadas en implantes complicadas por contractura capsular busquen reconstrucciones basadas en colgajos. Es importante que estas mujeres busquen información de cirujanos plásticos calificados que ofrezcan un complemento de reconstrucciones con colgajo cuando se enfrentan a una contractura capsular recurrente.

Las reconstrucciones de implantes mamarios también pueden requerir procedimientos quirúrgicos adicionales para abordar las arrugas, el plegado, la migración, el tamaño inapropiado o la deflación / fuga / ruptura del implante. La incidencia de los problemas debe discutirse con el cirujano plástico.

Al igual que con toda cirugía, pueden ocurrir complicaciones tales como ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, neumonía, problemas renales y la formación de coágulos de sangre en las piernas o los pulmones, y potencialmente la muerte. Todas las mujeres deben hacerse un examen físico completo y analizar el desarrollo de estos posibles problemas médicos con sus médicos tratantes antes de cualquier tipo de cirugía, incluida la reconstrucción mamaria.

Drenajes postoperatorios en reconstrucción mamaria

La mayoría de los cirujanos reconstructivos usan drenajes en los sitios de reconstrucción y donante de colgajos después de la cirugía. Las enfermeras del hospital, además del cirujano, instruirán al paciente sobre el cuidado diario de estos drenajes. Es importante que el paciente quite el drenaje de cualquier contenido grueso varias veces durante el día para evitar que el tubo de drenaje se bloquee. También será importante que el paciente mida la cantidad de líquido que se acumula en un drenaje durante un período de 24 horas. Cuando disminuye la cantidad de líquido, será un indicador de que se puede quitar el drenaje. Algunos cirujanos querrán que el paciente tome una dosis baja de antibióticos mientras los drenajes están en su lugar. Es importante que el paciente tome el medicamento según lo prescrito. Además, los cirujanos pueden tener instrucciones específicas para sus pacientes con respecto a la conveniencia de ducharse mientras los desagües están en su lugar. Por favor, pregunte al cirujano plástico o al personal de la oficina por las limitaciones de la ducha.

Prendas postoperatorias en la reconstrucción mamaria

La mayoría de los cirujanos plásticos tienen recomendaciones muy específicas con respecto a las prendas postoperatorias, específicamente los sujetadores y las fajas. Consulte con el cirujano plástico sobre cualquier cambio en la selección de la prenda. El momento de la conversión a un sostén con aros o la interrupción de una faja compresiva puede tener implicaciones distintas para la cicatrización de heridas.